Vía Jesús Palacio conocemos esta entrada en el blog Sheffield DPH que resume las diferentes evidencias que existen hasta el momento para responder a esta importante pregunta: ¿Qué proporción de la salud es atribuible a la atención sanitaria? Nuestra posición general la hemos señalado: a la luz de las evidencias, habría que desinvertir en sanidad para invertir en salud.
“El debate se enfurece. Continuamente. No sé la respuesta. Muchas agendas diferentes contribuyen a los resultados de salud, lo sabemos. Dalghren y Whitehead lo mencionaron hace casi 30 años, tal vez más. Los fundamentos no han cambiado.”
El debate continúa enfurecido. La organización Health Found ha hecho recientemente su contribución en forma de infografía.
La King´s Fund resumió las evidencias
Lo mejor que he visto es el trabajo realizado por RWJF, resumido arriba. ¿Importa? Tal vez sí, tal vez no. Mi opinión anterior era la siguiente:
- Sin hacer un análisis es imposible dar respuesta cuantificada
- Creo que tratar de señalar un número exacto es probablemente imposible y pasaríamos demasiado tiempo discutiendo la cuestión
- Depende del contexto histórico, local, qué medidas de resultado se ponderen, qué cobertura de las intervenciones que marcan diferencias existe y una serie de otros factores
- No soy absolutista sobre este asunto
- El cuidado de la salud es uno de los determinantes de la salud
- La salud es uno de los determinantes del bienestar
Por qué importa..
Hay una muy buena foto en circulación en Twitter subrayando la noción de que tanto las políticas ambientales como los factores sociales son considerablemente más importantes que las intervenciones de atención a la salud llevadas a cabo con una persona concreta. Hay una debilidad clave en este (excelente) diagrama ya que no representa la distribución desigual de los determinantes de la salud ni los determinantes de los determinantes: el modelo económico actual y la ideología subyacente.
Este sería un diagrama mucho más complicado de hecho: haría la cuesta significativamente menos empinada para algunos y más difícil para otros.
Esta imagen desde luego subraya la necesidad de centrarse en las comunidades, las poblaciones y los entornos más tóxicos y priorizar estas intervenciones sobre los servicios que ayudan a las personas individuales.
¿Y no depende de cuan escarpada sea la colina? ¿De lo grande que sea la pelota? ¿De lo fuerte que sea el empujón? Todo varía cuando se introducen las variables tiempo y aspectos contextuales individuales. La respuesta: “Muy a menudo” pero no siempre
Estoy firmemente convencido de que la distribución de recursos en el sistema sanitario no está en consonancia con nuestro objetivo declarado: contar con gente más sana
Es decir, hace falta invertir más en atención social, salud mental y atención primaria, a expensas de otras inversiones.
Si queremos más salud, tal vez necesitemos cambiar el actual perfil de las inversiones en la atención de la salud hacia otras inversiones sociales y medioambientales que están más estrechamente relacionadas con los resultados de salud.
Como señala Richard Smith, podemos estar en (en algunos casos bien asentados) en la parte plana de la curva de rendimiento marginal decreciente.
Citando directamente ……
“Sabemos, sin embargo, que la atención sanitaria sólo tiene un pequeño efecto sobre la duración de la vida y que su beneficio está más en la calidad de vida. Sin embargo, los intentos de agregar beneficios para la salud muestran un gráfico similar al de la esperanza de vida: en un punto bastante bajo, el gasto adicional produce pocos beneficios. Lo que sí es seguro es que el valor adicional producido por los gastos adicionales se hace cada vez más pequeño, lo que significa que los economistas de corazón duro gastarían el dinero en otra cosa: la vivienda, el medio ambiente, la educación, las artes. Un gasto extra produciría un beneficio indudable y fácilmente medible.
De hecho, en muchos lugares el aumento del gasto en salud está “desplazando” los gastos en otras áreas. Don Berwick, un pediatra que recientemente se postuló para gobernador en Massachusetts, compartió un gráfico en la Cumbre Mundial de Innovación para la Salud en Doha que mostró que el gasto estatal en salud había aumentado considerablemente, mientras que los gastos en todo lo demás habían bajado.
Peor que estar en la parte plana de la curva de salud es el punto donde más gastos significa peores resultados. Enthoven pensó que observó estos resultados en áreas como la cirugía de bypass coronario, donde las personas pueden ser operadas sin necesidad y algunos de ellos ser dañados por la cirugía. Este es el fenómeno de la “demanda basada en la oferta”: cuantos más cirujanos cardíacos más intervenciones en las que el beneficio de la operación no supera el riesgo inherente”
Si queremos controlar la espiral de los costos del cuidado de la salud, debemos invertir en salud
La trayectoria de la esperanza de vida sana es compleja, y la atención sanitaria (específicamente, la atención primaria) no representa más que un paso.
Los problemas de la atención sanitaria tienen que ver con expectativas poco realistas, el alto costo de tecnologías de poco valor y la incidencia de las enfermedades (y no el envejecimiento de la población).
Si queremos una mejor esperanza de vida saludable, optemos por invertir nuestros recursos en el cuidado de la salud o cosas que pueden conducir a la salud.
El gobierno ha dejado sin recursos a los ayuntamientos y nos enfrentamos a un programa de austeridad… La solución al enigma es si se prefiere más salud o más asistencia sanitaria.
Por supuesto, esta respuesta es difícil: siempre necesitamos más tomografías computarizadas o más capacidad de diagnóstico. Estas prioridades estarán siempre presentes. Pero si sólo abordamos las demandas (infinitas) del presente, no haremos las inversiones adecuadas para el largo plazo.
Si queremos salud, debemos invertir en las cosas que mejor podrían conducir a la salud. En la era de la atención responsable sin fronteras, eso significa usar dinero “de salud” para invertir en inversiones que no son “de salud”.
Mis propias soluciones:
- Invertiría en atención primaria y asistencia social (la mejor oportunidad frente a los retos del aquí y el ahora) y en escuelas primarias (garantiza el mejor comienzo en la vida y las mejores oportunidades de vida). Particularmente, centraría mi inversión según el principio del universalismo proporcional.
- Terminaría con la austeridad: está haciendo daño, directa e indirectamente, a través de desfinanciar los servicios que ayudan a la gente.
- Garantizaría mediante leyes vivienda decentes y asequibles
- Un último pensamiento para la comunidad… el peligroso enfoque actual comunitario basado realmente en organizaciones fuertes de base comunitaria
Eso haría durante la primera semana, la mayor parte recogido en la Carta de Ottawa. Tal vez en la segunda semana examinaría los determinantes económicos de la salud y en la tercera los determinantes de los determinantes.