El viceconsejero de Política Sanitaria, Pablo García, ha agradecido a la OMS y al Ministerio de Sanidad la elección de Asturias para el lanzamiento de la Plataforma de Demostración de Atención Primaria de Salud. «Es una innovadora iniciativa para abordar uno de los mayores desafíos que enfrentan los países en la transformación de sus sistemas de salud: superar la brecha entre la visión y la implementación efectiva», ha señalado. La plataforma busca proporcionar la comprensión práctica de cómo superar esas barreras y fortalecer la atención primaria exhibiendo enfoques innovadores como la atención multidisciplinar, integrada, en red y basada en equipos», ha añadido
Además, la plataformas demuestran cómo reorganizar no solo el modelo de atención, sino también los habilitadores del sistema, como la gobernanza, los recursos humanos y la infraestructura tecnológica. La elección de Asturias como sede de esta plataforma se debe «a su liderazgo y compromiso con la innovación y la transformación de la atención primaria», puntualizó. Asturias es una comunidad que ha implementado una Estrategia para un Nuevo Enfoque de la Atención Primaria que busca reorientar y fortalecer este nivel asistencial como eje del sistema sanitario. Esta estrategia incluye iniciativas para aumentar la capacidad resolutiva, la orientación comunitaria, la multidisciplinariedad y el uso de nuevas tecnologías en la atención primaria. «En Asturias hemos demostrado un sólido compromiso financiero, destinando una inversión récord de 628 millones a la atención primaria en los presupuestos de 2024», matizó el viceconsejero.
Deja correr la sangre (en el cordón umbilical), evita el pinzamiento precoz, por Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández
Las prisas por dejar libre el paritorio
“Hace ya algunas décadas, sin ninguna evidencia científica, y a raíz de la medicalización de los partos y del traslado de los mismos de los domicilios al hospital, se comenzó a realizar el corte temprano del cordón umbilical, que permitía separar de forma rápida a la madre y al bebé, y dejar el quirófano libre lo más pronto posible. Nadie estudió si ese corte temprano podía provocar algún tipo de problema, a nadie le preocupó” (aquí)
La BBC no debe normalizar prácticas que perjudican a los bebés. British Medical Journal 2024
“El programa de televisión favorito en Reino Unido, “Call the Midwife” (“Llama a la matrona”), se enorgullece con razón de su minuciosa atención al detalle y, por ejemplo, muestra la práctica segura de colocar a los bebés de espalda en sus cunas. Se supone que es para no confundir a los telespectadores sobre una práctica respaldada durante décadas por el Dr. Spock que provocó miles de muertes súbitas de lactantes: acostar a los bebés boca abajo.
Otra rutina reciente -el pinzamiento «precoz» del cordón umbilical- se muestra en la mayoría de los episodios, a pesar de que provoca daños en el bebé.
Aunque el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendó hace una década esperar al menos un minuto sin pinzar el cordón, para permitir la transición cardiorrespiratoria del feto al neonato [dar tiempo a establecer la circulación y respiración independiente al bebé], no hay pruebas de que esto se haya aplicado o tomado en serio por parte de los profesionales, las organizaciones médico-legales o las autoridades del Servicio Nacional de Salud, excepto en el caso de la prematuridad extrema, cuando el pinzamiento retrasado reduce innegablemente la muerte y el daño cerebral.
Resulta difícil imaginar una justificación razonable para interrumpir el suministro de sangre a un bebé recién nacido y, sin embargo, se trata de una práctica normalizada en televisión. La BBC no respondió a las preguntas formuladas en base a la libertad de información alegando que la información solicitada tendría fines «artísticos, periodísticos o literarios» y dijo que no estaba obligada a revelar este tipo de información. La BBC también ha defendido en la prensa que la escenificación era «altamente precisa».
Hace falta otro cambio de paradigma cultural para considerar erróneo este rito de separación, tal como Anne Diamond [ver nota al final] consiguió contra la posición de dormir boca abajo, tres décadas antes de ser honrada por su trabajo. Pedimos a los productores y a la BBC que lancen una advertencia al público, que ya no debe esperar ni aceptar una práctica rutinaria que pone en peligro la vida y la salud de los bebés”. (aquí y aquí)
Tengamos el parto en paz
“La mayoría de las mujeres desean tener un trabajo de parto y nacimiento fisiológicos y alcanzar un sentido de logro y control personales a través de la participación en la toma de decisiones, inclusive cuando se requieren o desean intervenciones médicas. Las mujeres quieren ser tenidas en cuenta y escuchadas en su proceso de embarazo, parto y puerperio. La atención obstétrica puede salvar vidas, pero en ocasiones las intervenciones médicas no justificadas generan una cascada de intervenciones que pueden dar lugar a iatrogenia, a daño innecesario”. Estas intervenciones innecesarias constituyen violencia obstétrica (aquí).
¿Qué es violencia obstétrica?
La violencia obstétrica es el conjunto de prácticas y conductas realizadas por profesionales de la salud a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, en el ámbito público o privado, que por acción u omisión son violentas o pueden ser percibidas como violentas. Esta violencia también puede ser psicológica, como por ejemplo dar a la usuaria un trato infantil, paternalista, autoritario, despectivo, humillante, con insultos verbales, despersonalizado o con vejaciones. La violencia obstétrica constituye una discriminación de género y representa una violación de los derechos humanos desde un enfoque de los derechos de la salud y de los derechos sexuales y reproductivos de la mujer, entendidos como derechos inalienables e indivisibles de los derechos humanos (aquí y aquí). Son ejemplos prácticos de violencia obstétrica:
Indicar una cesárea sin necesidad,
Efectuar una episiotomía (en general),
Los tactos vaginales innecesarios,
Que la mujer esté de parto y que las profesionales que la atienden charlen sobre la hipoteca de sus casas, como si no hubiera nadie presente,
Inducir el parto sin necesidad,
La maniobra de Kristeller,
Que el hospital sea el único lugar con financiación pública para dar a luz,
La colusión del anonimato que lleva a que la parturienta no sepa ni siquiera los nombres de las profesionales que le atienden durante el parto,
Pinzar el cordón umbilical con latido,
Que “le presenten” el bebé a la recién madre, cuando es ella la que debería presentar a su bebé a quienes le han ayudado en el parto,
El conjunto y cada una de las viñetas denigrantes y degradantes sobre la atención al embarazo y al parto de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
No pinzarás el cordón umbilical mientras siga latiendo. No es sangre del cordón, es sangre del bebé
Entre los mandamientos de la atención respetuosa durante el parto se incluye uno sobre el momento del pinzamiento del cordón umbilical: “No pinzar el cordón con latido, como práctica habitual” (aquí). En inglés: “Delayed umbilical cord clamping (not earlier than 1 min after birth) is recommended for improved maternal and infant health and nutrition outcomes” (aquí y aquí). La recomendación se basa en que un retraso en el pinzamiento del cordón permite el paso continuo de sangre de la placenta al bebé durante, al menos, 1 a 3 minutos después del nacimiento (aquí).
Beneficios de no pinzar el cordón umbilical mientras late
El pinzamiento del cordón umbilical tras el cese de los latidos (a los dos o tres minutos) es beneficioso incluso en los recién nacidos prematuros que requieren rápida transferencia a cuidados intensivos.
“El pinzamiento temprano del cordón ha sido una práctica estándar durante muchos años para la transferencia rápida del bebé al cuidado neonatal. Pero el pinzamiento tardío permite que el flujo sanguíneo entre la placenta, el cordón umbilical y el bebé continúe, y puede ayudar a la transición. Mantener al bebé al lado de la madre permite el cuidado neonatal con el cordón intacto y esto, junto con el pinzamiento retrasado, puede mejorar los resultados. El pinzamiento del cordón tardío, en lugar de precoz reduce el riesgo de muerte antes del alta para los bebés prematuros” (aquí y aquí).
El pinzar el cordón umbilical tras el cese de los latidos incrementa el aporte sanguíneo desde la placenta al recién nacido y por ello el volumen de sangre y la reserva de hierro, con lo que se asocia a menor anemia posterior. También mejora la hemodinámica y disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular. Y por supuesto, son millones las células madres añadidas al torrente sanguíneo. Es una intervención simple y sin coste que debería formar parte rutinaria del parto respetado (aquí).
Además, el pinzamiento tardío del cordón umbilical no se asocia con un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia durante el primer día de vida ni mayor riesgo de ictericia dentro de las cuatro semanas en comparación con el grupo de pinzamiento temprano. Incluso se puede alargar más allá de los tres minutos, hasta seis (aquí y aquí).
Pinzamiento óptimo del cordón umbilical
“El pinzamiento óptimo de cordón umbilical es esperar a que el cordón esté blanco, fláccido y sin pulso antes de manipularlo. Es lo que sucedería de forma fisiológica si no hiciéramos nada, es decir para lo que está diseñado por naturaleza el sistema bebé – placenta. El pinzamiento óptimo implica abandonar la práctica de pinzar y cortar de forma temprana el cordón cuando nace el bebé, dejando que éste haga su trabajo, latiendo a su ritmo, respetando la fisiología del cuerpo y transfiriendo la sangre que queda en la placenta a su receptor, el bebé” (aquí).
Manifiesto
Para promover el pinzamiento óptimo del cordón umbilical, cinco matronas españolas crearon la “Plataforma Científica en Defensa del Clampaje (Pinzamiento) Óptimo del Cordón Umbilical”: Laia Casadevall, Lucia Alcaraz, Imma Sàrries Zgonc, Inma Marcos Marcos y Mireia Marcos Marcos.
Este es el manifiesto fundacional, de 2018:
“Ya hace décadas que en los países desarrollados se empezó a pinzar el cordón umbilical precozmente (a los pocos segundos de nacer). Esta práctica, que interfiere en la fisiología del parto y del nacimiento, se implementó sin ningún estudio que la apoyara y basándose en argumentos, tampoco demostrados, como el riesgo de hiperviscosidad, policitemia e hiperbilirrubinemia del pinzamiento tardío.
A partir de los años 90, autores como GM. Morley, O. Linderkamp o JS. Mercer, basándose en la fisiología del recién nacido y de la tercera etapa del parto (el alumbramiento), empezaron a investigar sobre el pinzamiento del cordón y las consecuencias para el/la bebé y para la madre.
Actualmente, sabemos que el pinzamiento tardío (el que se hace aproximadamente entre 1 minuto y los 3 minutos de vida o hasta que deja de latir) forma parte de la fisiología del parto y del nacimiento. Es decir, la transfusión placentaria que se produce durante los primeros minutos de vida de la criatura es necesaria para:
una mejor y más suave adaptación a la respiración pulmonar
una perfusión tisular óptima
mantener los niveles de oxígeno y glucosa durante la transición
un nivel óptimo (fisiológico) de células madre
aumentar los valores de hemoglobina y ferritina en el recién nacido asegurando una reserva de hierro óptima hasta el año de vida
favorecer las habilidades motoras y finas
reducir el riesgo de hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante o necesidad de transfusión sanguínea en los bebés prematuros.
A pesar de la abrumadora evidencia disponible y la existencia de guías de práctica clínica nacionales e internacionales que recomiendan el pinzamiento tardío, éste sigue siendo una práctica anecdótica en nuestros hospitales. Esta plataforma nace para impulsar desde la perspectiva científica y desde la opinión y experiencia de profesionales de diferentes disciplinas, el pinzamiento óptimo del cordón umbilical. Las comadronas sabemos por sentido común, por experiencia y por evidencia, que el respeto al tiempo de latido del cordón es fundamental para la salud del recién nacido.
Queremos, entre otras cosas, que el pinzamiento óptimo del cordón sea un indicador de calidad asistencial que se refleje en las bases de datos de los hospitales, en los informes del parto y en el carnet de salud de la criatura”. (aquí y aquí)
Síntesis
El cordón umbilical hay que pinzarlo y cortarlo. Pero todo tiene su tiempo, y todo lo que hay debajo del cielo tiene su hora. En el caso del parto respetado hay que dar tiempo al tiempo, también para pinzar el cordón umbilical, para dejar que “desagüe” la placenta y que se transfiera toda la sangre al recién nacido. Por una atención respetuosa al parto, deja la sangre correr (en el cordón umbilical) que es sangre del bebe y la necesita. Sigue la recomendación de “No hacer”: no pinces de inmediato el cordón tras el nacimiento, deja pasar al menos un minuto, o más. Don’t proceed to the early clamping (before 1 minute after birth) of the umbilical cord (aquí).
NOTA
Anne Diamond, presentadora de televisión en el Reino Unido, perdió a su bebé Sebastian, de cuatro meses, a causa del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) en 1990. En ese momento se recomendaba, sin fundamento científico, colocar al bebé boca abajo para dormir (una recomendación que incrementaba la incidencia del SMSL, con decenas de miles de muertes por consecuencia). Anne Diamond sirvió en el Reino Unido como catalizadora de la campaña “Back to Sleep”, encabezando el esfuerzo para que los profesionales recomienden colocar a los bebés boca arriba para dormir para prevenir el SMSL. Por ello, en 2023 fue galardonada con la Order of the British Empire (aquí).
El pasado mes de febrero, en Francia se publicó un decreto autorizando la distribución por unidades en la dispensa de antibióticos, pero los farmacéuticos no se dieron por enterados. Ahora, el Ejecutivo francés quiere extender esta práctica a las 22.100 farmacias distribuidas por todo el territorio, según las cifras que manejan las autoridades sanitarias del país. El Gobierno considera que, incitando a los farmacéuticos a no dar más que el número exacto de comprimidos recetados al paciente, se podrá reducir la cantidad de medicamentos que cada año se acumulan en los armarios de los particulares, puesto que sólo el 40 % de los tratamientos prescritos por los médicos son seguidos correctamente por los pacientes. Según las cifras que baraja el Círculo de Reflexión de la Industria Farmacéutica (CRIP), el coste de este mal uso de medicamentos asciende a 9.000 millones de euros al año.
En el 2017 se publicaron los resultados de una experiencia piloto realizada por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Medicina de Francia (Inserm). Según sus conclusiones, la venta por unidades permitiría reducir en un 10 % el volumen de comprimidos vendidos. El año pasado, los franceses devolvieron a las farmacias el 70 % de los medicamentos no utilizados, es decir, 9.415 toneladas, según la asociación Cyclamed, especializada en la incineración de medicamentos.
El Ejecutivo quiere hacer frente a la escasez incipiente de ciertos antibióticos y también luchar contra los riesgos en torno a un consumo inapropiado de los mismos. Sin embargo, la presión de farmacias y los laboratorios ha impedido que hasta ahora se haya implantado este sistema. En otros países, especialmente en Estados Unidos, la venta por unidades es frecuente, especialmente exigida por las aseguradoras para limitar los costes. En general, en estos países, los laboratorios farmacéuticos venden a granel sus medicamentos, y son las farmacias las que se encargan de envasar las cantidades necesarias en frascos pequeños, según lo que haya prescrito el médico, y colocar una etiqueta con la información necesaria (dosis, fecha de caducidad, etcétera).
Pero en Francia habría que reorganizar todo el sistema de distribución de medicamentos, y tener en cuenta el coste industrial para los fabricantes (necesidad de revisar las líneas de fabricación) y el coste de organización para las farmacias para garantizar la venta por unidades, tanto en términos de espacio y flujo, como en lo relativo al sistema de facturación por unidades.
También los sindicatos de farmacéuticos han mostrado tradicionalmente su oposición a este modelo de venta, ya que les inquieta el tiempo que deben pasar cortando los blísteres. Desde el punto de vista económico, consideran que no es rentable: las farmacias que se prestan a aplicar el decreto de forma voluntaria sólo reciben 1 euro por receta, con un límite de 500 euros al año.
Los fabricantes también se muestran muy reticencentes, sobre todo teniendo en cuenta que estos últimos años han tenido que asumir inversiones para adoptar la obligación de «serializar» las cajas, que ahora van provistas de un dispositivo de inviolabilidad y trazabilidad.
También objetan que sus envases están calibrados según el tratamiento estándar establecido en las autorizaciones de comercialización, y que si hay excedente es porque los médicos no prescriben la cantidad apropiada. Pero los galenos no están de acuerdo con esto y advierten de que ellos prescriben teniendo en cuenta las características del paciente que atienden (peso, estilo de vida, interacciones con otros fármacos…) y no en función del tamaño que tiene una caja de medicamento.
