Plataforma por la Salud y la Sanidad Publica de Asturias

FUENTE: New England Journal of Medicine 7 de Otubre 2023

El 10 de abril de 2023, el presidente estadounidense Joe Biden firmó una resolución que puso fin oficialmente a la emergencia nacional de Covid-19 en Estados Unidos. La emergencia de salud pública terminó un mes después. En septiembre de 2022, Biden había afirmado que “la pandemia había terminado”, pero durante ese mes se registraron más de 10.000 muertes por Covid-19 en todo el país. Por supuesto, Estados Unidos no es el único país que ha hecho tales pronunciamientos. Varios países europeos declararon el fin de la emergencia asociada a la pandemia en 2022, levantando las restricciones y comenzando a gestionar el Covid-19 de forma más parecida a la gripe. ¿Qué conclusiones pueden hacerse de estas declaraciones?

¿Pero el decreto puso fin a la plaga? Por supuesto que no. A finales del siglo XIX hubo una pandemia de peste durante la cual el agente causal, Yersinia pestis , fue descubierto por Alexandre Yersin en Hong Kong en 1894. Y aunque algunos científicos suponen que desapareció en la década de 1940, la peste está lejos de ser una reliquia histórica. Persiste como una enfermedad zoonótica endémica que se ha transmitido a humanos en zonas rurales del oeste de Estados Unidos y, más comúnmente, en África y Asia.

Entonces podríamos preguntarnos: ¿terminan alguna vez las pandemias? Y si es así, ¿cuándo? La Organización Mundial de la Salud ha considerado que un brote ha terminado cuando no se notifican casos confirmados o probables durante un período equivalente al doble del período máximo de incubación del virus. Sobre la base de esta definición, Uganda declaró el fin del brote de ébola más reciente en el país el 11 de enero de 2023. Pero las pandemias (término derivado del griego pan , que significa “todos”, y demos, que significa “pueblo”) son eventos sociopolíticos y epidemiológicos que se desarrollan en un escenario global, su fin –al igual que su comienzo– está determinado no sólo por criterios epidemiológicos sino también por preocupaciones sociales, políticas, económicas y éticas.

Dados los desafíos asociados con la eliminación de los virus pandémicos (incluidas las disparidades estructurales de salud, las tensiones globales que afectan la cooperación internacional, la movilidad humana, la resistencia a los antivirales y las alteraciones ecológicas que pueden alterar el comportamiento de la vida silvestre), las sociedades a menudo han elegido una estrategia menos costosa social, política y económicamente. . Este enfoque implica aceptar como inevitables algunas muertes entre ciertos grupos de personas que están en desventaja socioeconómica o tienen problemas de salud subyacentes. Por lo tanto, las pandemias terminan cuando las sociedades adoptan una visión pragmática de los costos sociopolíticos y económicos de las medidas de salud pública; en resumen, cuando normalizan la mortalidad y la morbilidad asociadas. Al hacerlo, también contribuyen a lo que podría llamarse la “endemización” de las enfermedades (“endémica” se deriva del griego en , que significa “en” y demos ), un proceso que implica tolerar una cierta cantidad de infecciones. Las enfermedades endémicas suelen causar brotes ocasionales a nivel comunitario sin saturar los departamentos de emergencia.

La gripe puede servir de ejemplo. La pandemia de influenza H1N1 de 1918, comúnmente conocida como “gripe española”, causó entre 50 y 100 millones de muertes en todo el mundo, incluidas unas 675 000 muertes en los Estados Unidos. Pero la cepa H1N1 no desapareció y sigue circulando en forma de variantes más leves. ¹Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que un promedio de 35.000 personas en los Estados Unidos han muerto a causa de la influenza cada año durante la última década. Las sociedades no sólo han “endemiado” la enfermedad, que ahora es estacional, sino que han normalizado la mortalidad y la morbilidad que causa año tras año. También lo han rutinariado, en el sentido de que una comprensión general del número de muertes que las sociedades pueden tolerar o gestionar se ha incorporado a los comportamientos sociales, culturales y de salud, así como a las expectativas, los costos y las infraestructuras institucionales.

Otro ejemplo es la tuberculosis. Aunque una de las metas de salud de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas es “poner fin a la tuberculosis” para 2030, queda por ver cómo se puede lograr este objetivo si continúan existiendo la pobreza absoluta y la asombrosa desigualdad. El llamado asesino silencioso es endémico en muchos países de ingresos bajos y medianos, donde la falta de medicamentos esenciales, la atención médica inadecuada, la desnutrición y las condiciones de hacinamiento en las viviendas le permiten prosperar. La mortalidad por tuberculosis aumentó por primera vez en más de una década durante la pandemia de Covid-19.

El cólera también se ha vuelto endémico. En 1851, los efectos del cólera en la salud y las consecuencias perjudiciales para el comercio internacional llevaron a representantes de las diversas fuerzas imperiales a reunirse en París en la primera Conferencia Sanitaria Internacional para discutir formas de contener la enfermedad; allí desarrollaron las primeras regulaciones sanitarias globales. ²Pero la amenaza para la salud que representa el cólera nunca terminó realmente, a pesar del descubrimiento del patógeno causante y del manejo terapéutico relativamente sencillo de la enfermedad (que consiste en rehidratación y antibióticos). Cada año, hay entre 1,3 millones y 4 millones de casos de cólera y entre 21.000 y 143.000 muertes asociadas en todo el mundo. En 2017, el Grupo de Trabajo Mundial para el Control del Cólera desarrolló una hoja de ruta para poner fin al cólera para 2030. Sin embargo, en los últimos años se ha visto un aumento de los brotes de cólera en zonas empobrecidas o asoladas por conflictos en todo el mundo.

Quizás el ejemplo más apropiado de una plaga reciente sea el del VIH/SIDA. En 2013, en la Cumbre Especial de la Unión Africana en Abuja, Nigeria, los estados miembros se comprometieron a tomar medidas para eliminar el VIH y el SIDA, la malaria y la tuberculosis para 2030. En 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. anunció de manera similar una iniciativa para poner fin a la epidemia de VIH en los Estados Unidos para 2030. Hay alrededor de 35.000 nuevas infecciones por VIH cada año en los Estados Unidos, en gran parte debido a desigualdades estructurales en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención, ³y en 2022, hubo 630.000 muertes relacionadas con el VIH en todo el mundo. Sin embargo, aunque el VIH/SIDA sigue siendo un problema de salud pública mundial, ya no se lo considera una crisis de salud pública. En lugar de ello, la endemicización y rutinización del VIH/SIDA y el éxito de la terapia antirretroviral lo han convertido en una enfermedad crónica que ahora compite por recursos con otros problemas de salud globales. La sensación de crisis, prioridad y urgencia que se asociaba con el VIH cuando el virus se descubrió por primera vez en 1983 se ha atenuado. Este proceso social y político ha normalizado la muerte de miles de personas cada año.

Por lo tanto, la declaración del fin de una pandemia marca un punto crítico cuando el valor de una vida humana se convierte en una variable de importancia; en otras palabras, cuando un gobierno determina que los costos sociales, económicos y políticos de salvar una vida exceden el beneficios de hacerlo. Vale la pena señalar que la endemicización de enfermedades puede estar asociada con oportunidades económicas. Existen consideraciones de mercado a largo plazo y posibles ganancias financieras relacionadas con la prevención, el tratamiento y el manejo de enfermedades que alguna vez fueron pandémicas. El mercado mundial de medicamentos contra el VIH, por ejemplo, estaba valorado en unos 30.000 millones de dólares en 2021 y se prevé que alcance un valor de más de 45.000 millones de dólares en 2028. En el caso de la pandemia de Covid-19, el largo Covid, que ahora se ve como carga económica, podría convertirse en el próximo beneficio farmacéutico.

Estos precedentes históricos dejan claro que no es la epidemiología ni ninguna declaración política lo que determina el fin de una pandemia, sino la normalización de la mortalidad y la morbilidad mediante la rutinización y endemicización de una enfermedad, lo que en el contexto de la pandemia de Covid-19 ha sido llamado «vivir con el virus». Lo que también pone fin a una pandemia es la conclusión de los gobiernos de que la crisis de salud pública asociada ya no es una amenaza para la productividad económica de una sociedad o para la economía global. Por lo tanto, poner fin a la emergencia de Covid-19 equivale a un proceso complejo de adjudicación de poderosas fuerzas políticas, económicas, éticas y culturales; no es el resultado de una evaluación precisa de la realidad epidemiológica ni un simple gesto simbólico.