Plataforma por la Salud y la Sanidad Publica de Asturias

Como viene siendo una tradición la revista Prescrire publica de manera anual su boletín de medicamentos a evitar (Bilan a écarter) como una herramienta para mejorar la forma en la que prescribimos los profesionales sanitarios. Los fármacos que aparecen en el listado han demostrado más riesgo que beneficio según las últimas publicaciones a lo largo del 2024. En relación con los medicamentos utilizados en Atención Primaria hay algunas novedades con respecto a otros años, pero hay otros fármacos que continúan apareciendo y que, siguiendo también una costumbre de este blog, haremos recuerdo sobre ellos.

• Hipolipemiantes. Bezafibrato, ciprofibrato (no comercializado en España) y fenofibrato. Los 3 fármacos se utilizan para la disminución de los triglicéridos en el contexto de hipertrigliceridemia grave con o sin HDL bajo, y las dislipemias mixtas. En el contexto de la Atención Primaria, el más utilizado en nuestro medio es el fenofibrato. Todos ellos presentan una baja eficacia para la prevención cardiovascular exponiendo a numerosos efectos secundarios, especialmente las reacciones cutáneas, o las hepáticas como es el caso de fenofibrato.
  Prescrire sigue recomendado la utilización del gemfibrozilo dado que es el único fibrato que ha demostrado eficacia para las complicaciones cardiovasculares producidas por la hipercolesterolemia, siempre y cuando se haga una vigilancia estrecha de la función renal y las CPK, por el mayor riesgo comparativo de afectación renal y muscular.
• Antihipertensivos. El olmesartán sigue apareciendo en el listado tras varias ediciones recalcando su relación beneficio-riesgo desfavorable en comparación con el resto de ARAII. En Francia es un fármaco que desde 2017 ya no se encuentra financiado por no ser más eficaz que el resto de su grupo en cuanto a la reducción de episodios cardiovasculares, y sin embargo su uso puede provocar hepatitis autoinmune, y sobre todo enteropatías tipo esprúe ( que consiste en una diarrea crónica en ocasiones grave con pérdida de peso considerable considerable en pacientes que toman olmesartán, tras pocos meses o hasta años después de haber iniciado el tratamiento, posiblemente causada por una reacción de hipersensibilidad localizada de aparición retardada). Se trata de un efecto adverso muy raro, pero potencialmente grave y específico de olmesartán. Por todo ello se recomienda la utilización de otros ARAII como el losartán o el valsartán que exponen a menos efectos indeseables.
• Hipoglucemiantes. Las gliptinas (iDPP4) como alogliptina, linagliptina, sitaglipltina o vildagliptina, solas o en asociación con metformina, presentan un perfil de efectos secundarios con más riesgos que beneficios. Algunos de ellos son reacciones de hipersensibilidad graves, infecciones urinarias y de vías respiratorias altas, pancreatitis, penfigoide bulloso y obstrucciones intestinales. También se recogen en ficha técnica las artralgias asociadas al uso de iDPP4.
  Prescrire hace hincapié en que la metformina sigue siendo el tratamiento de primera elección ante un debut de un paciente con diabetes mellitus tipo 2, y que existen asociaciones más seguras y eficaces para el tratamiento como: los GLP-1 (dulaglutida o semaglutida) en caso de asociar obesidad, las gliflozinas (dapagliflozina) si hay insuficiencia cardiaca y/o insuficiencia renal moderada con proteinuria, y la utilización de insulina si el aumento de peso no es prioritario.
• Inmunodepresores tópicos. El pimecrolimus (Elidel®) y el tacrolimus (Protopic®, Cellmune®) son fármacos utilizados para la dermatitis atópica. Su utilización expone a un riesgo potencial de cánceres cutáneos y linfomas. Es un efecto indeseable desproporcionado dado que con un corticoide tópico se obtiene una buena respuesta sin riesgos graves asociados.
• Fármacos con efecto anticaída de cabello. El finasteride es un inhibidor de la 5-alfa reductasa. Cuando se encuentra dosificado en 5mg su indicación es para la hiperplasia benigna próstata sintomática con el objetivo de mejorar los síntomas, reducir el riesgo de retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía, incluidas la resección transuretral de próstata y la prostatectomía. Es posible encontrarlo en asociación con la tamsulosina para pacientes con síntomas moderados. Sin embargo, cuando se encuentra dosificado en dosis de 1mg su principal indicación es para varones entre 18 a 41 años para el tratamiento de las primeras fases de la alopecia androgenética. Prescrire recomienda su no utilización dado que tiene una eficacia muy modesta en la alopecia androgenética en hombres. Solo aumenta ligeramente la densidad del cabello en la coronilla y durante la duración del tratamiento. Además, expone a trastornos sexuales (problemas de erección y eyaculación y disminución de la libido), depresión, pensamientos suicidas y cáncer de mama. La opción recomendada, por ser la menos peligrosa y siempre que se utilice con precaución, es el minoxidil tópico.
• Antiinflamatorios.
  o No esteroideos (AINES). El aceclofenaco y el diclofenaco repiten en esta edición. Ambos producen un mayor incremento relativo del riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y muertes de origen cardiovascular. Existen AINES más seguros como el ibuprofeno y el naproxeno, siempre que se utilicen durante menos de 7 días y sin superar la dosis total diaria de 1.200mg en el caso del ibuprofeno y de 1.100mg de naproxeno.
  o Inhibidores de la COX-2 (Coxibs). El celecoxib, etoricoxib y parecoxib exponen a un incremento de accidentes cardiovasculares (trombosis e infarto de miocardio) además de reacciones cutáneas. En el caso del meloxicam, piroxicam y tenoxicam producen un incremento de problemas digestivos y reacciones cutáneas graves como el Síndrome de Stevens-Johnson y el de Lyell. Al igual que se ha comentado en el apartado anterior, el naproxeno y el ibuprofeno son opciones más seguras antes que su utilización.
• Antiresortivos. El denosumab y el romosozumab son anticuerpos monoclonales utilizados para el tratamiento de la osteoporosis. En el caso del romosozumab está autorizado para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica severa, pero lo cierto es que produce una reducción débil del riesgo de fractura comparado con el ácido alendrónico, además de aumentar el riesgo cardiovascular y la mortalidad por esta causa en mujeres mayores de 75 años. El denosumab repite desde hace varios años por presentar una eficacia modesta en la prevención de fracturas por osteoporosis y la pérdida ósea en el caso del cáncer de próstata. El denosumab produce importantes efectos secundarios tales como: dolores osteomusculares, fracturas múltiples después de su retirada, osteonecrosis, infecciones graves (endocarditis) ligadas a los efectos de inmunosupresión. Prescrire insiste en utilizar el ácido alendrónico, el raloxifeno o la teripartida dado que presentan una mejor relación beneficio-riesgo.
• Hipouricemiantes. La colchicina, sólo o en combinación, es un medicamento de estrecho margen terapéutico y en sobredosis es muy tóxico. Se han descrito casos de sobredosis accidentales e intencionadas, por lo que se debe utilizar siempre siguiendo las recomendaciones de organismos oficiales. La combinación de colchicina + dicicloverina hidrocloruro en la especialidad Colchimax® tiene una relación beneficio-riesgo desfavorable, particularmente en ataques de gota y pericarditis aguda, debido a la presencia de dicicloverina, un antiespasmódico antimuscarínico, que enmascaran la diarrea que puede ocasionar la colchicina, uno de los primeros signos de sobredosis, a veces mortal. Los antiinflamatorios no esteroides y los corticosteroides se encuentran entre las mejores opciones para un ataque de gota.
  En caso de precisar iniciar tratamiento con colchicina para la profilaxis de ataques agudos por inicio del tratamiento con movilizadores del ácido úrico, es mejor utilizar un preparado que contenga solo el principio activo y seguir las medidas para minimizar los riesgos (atención a interacciones con otros fármacos, vigilar función renal, síntomas gastrointestinales,…).
• Terapia hormonal sustitutiva. La tibolona es un esteroide sintético autorizado para la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia. Tiene propiedades androgénicas, estrogénicas y progestágenas. Expone a trastornos cardiovasculares, cánceres de mama o de endometrio. Cuando se decide la elección de un tratamiento hormonal, a pesar de los riesgos, la opción más razonable es una combinación de estrógeno-progestágeno en la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
• Antibióticos. El moxifloxacino repite tras aparecer en otras ediciones. Es un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas, no más eficaz que otros, que expone al síndrome de Lyell, a la hepatitis fulminante y a problemas cardíacos adicionales. Otras fluoroquinolonas como ciprofloxacino u ofloxacino son mejores opciones.
• Fármacos para el tratamiento de la enfermedad del Alzheimer. El donepezilo, galantamina, memantina y rivastigmina son un clásico en el Bilan du Prescrire. Ninguno de estos medicamentos ha demostrado eficacia para frenar la progresión hacia la dependencia. Sin embargo, se utilizan de forma prolongada y están implicados en interacciones peligrosas como: trastornos digestivos que incluyen, a veces, vómitos graves; trastornos neuropsicológicos (incluidos depresión e insomnio); anorexia; trastornos cardíacos, incluidos trastornos del ritmo y de la conducción, bradicardia, malestar general y síncope. El donepezilo también expone a las personas a trastornos sexuales compulsivos; y la memantina a alucinaciones, agitación convulsiones y psicosis. Prescrire insiste en centrarse en ayudar a organizar la vida diaria, mantener la actividad, apoyar y ayudar a los cuidadores.
• Antidepresivos.
  o Citalopram y escitalopram. Forman parte de la familia de los ISRS. Exponen a una mayor prolongación del intervalo QT del electrocardiograma, torsades de pointes y muertes súbitas en comparación con otros ISRS, así como sobredosis con consecuencias más graves.
  o Duloxetina y venlafaxina. Son inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Exponen a las personas a los efectos adversos de los antidepresivos del ISRS, además de trastornos cardíacos relacionados con su actividad noradrenérgica, incluyendo hipertensión arterial, taquicardias, alteraciones del ritmo cardíaco, prolongación del intervalo QT del electrocardiograma y, en el caso de venlafaxina, un alto riesgo de paro cardíaco en caso de sobredosis. La duloxetina puede predisponer a hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con daños graves en la piel (incluido el síndrome de Stevens-Johnson).

Luz de Myotanh Vázquez Canales
Grup del Medicament. SOVAMFiC