El Ministerio de Sanidad y el sistema de precios de referencia de los medicamentos (spr)

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Para los medicamentos genéricos y biosimilares, es decir, que ya no están protegidos por patente, el Ministerio define unos grupos homogéneos con unos precios de referencia para todos los medicamentos incluidos en el mismo sean genéricos o de marca comercial. Todos los medicamentos de un determinado principio activo tienen que estar situados en el precio menor de su agrupación para ser financiados, por lo que el sistema paga el precio más eficiente independientemente de lo que suceda en el momento de la prescripción y la dispensación, es decir, si se prescribe o se dispensa un genérico o una marca.

Mediante una orden ministerial se procede a actualizar anualmente los conjuntos y precios de referencia.

En 2021, el SPR se aplicó a 715 conjuntos de fármacos y estableció que la formación de todos los conjuntos volverá a llevarse a cabo en base a la clasificación ATC-5.

La actualización en 2022 del SPR entra en vigor en 2023. Se revisaron los precios de 17.097 presentaciones de medicamentos, de las cuales 13.552 son dispensables en farmacia y 3.545 en hospital. Se crean 29 conjuntos: once de ellos en el ámbito de la Atención Primaria, 17 para hospitales y uno de envases clínicos. Se ha bajado el precio de hasta mil fármacos, lo que supondrá un ahorro al Estado de 270,89 millones de euros.

La Orden indica los medicamentos dispensables por oficinas de farmacia, con el precio industrial y el PVP (más IVA) de referencia para cada presentación, así como otro anexo con los conjuntos de referencia de medicamentos de ámbito hospitalario, con indicación del precio industrial fijado para cada presentación.

Para garantizar el abastecimiento de algunos fármacos y su permanencia en la prestación farmacéutica del SNS, se han articulado mecanismos excepcionales a la regla general de cálculo que se aplica a las presentaciones con dosificaciones especiales, enfermedades graves o cuyos precios han sido revisados en los últimos dos años por falta de rentabilidad por la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIMP).

Gran interés en cambiar el SPR

Hay noticias que desde el Gobierno se baraja la libre competencia de precio de fármacos y mira a 2025. Sanidad estudia que los genéricos puedan venderse por un importe menor al de sus equivalentes de marca.

El valor de la marca compite con la corriente de la UE en precios de fármacos. El Ministerio de Sanidad según estas fuentes valora una medida para favorecer la competencia en el mercado.

En realidad lo que están diciendo no es que los genéricos tengan un precio menor sino que están diciendo que permitirán aumentar el precio de las marcas, actualmente bloqueados por el SPR.

Como en España por el SPR la financiación pública es al mismo precio para genéricos y marca ello no conlleva un aumento de gasto público derivado de la financiación de las marcas.

En el actual SPR la prescripción médica sea cual sea el medicamento prescrito genérico o marca es sustituido por el disponible en la oficina de farmacia, y creo que ello ha contribuido mucho a la aceptación por parte de la opinión pública que el genérico y la marca son equivalentes e igual de eficaces.

La industria de marcas ha ejercido menos presión comercial y mediática de que la marca es mejor, y también ha ejercido menos presión promocional sobre el médico prescriptor para que recetara tal o cual marca.

Si se permite un precio más alto para las marcas, se volverá a difundir información promocional para prestigiar las marcas y de forma paralela a poner en duda la calidad de los genéricos. Se puede desandar lo andado.

Según estas informaciones Sanidad estudia permitir la competencia de precio entre medicamentos para que los genéricos ganen cuota de mercado. Este modelo favorece que estos fármacos sean algo más baratos que los de marca y sea el paciente el que si quiere asuma la diferencia.

Que los medicamentos genéricos alcanzaran mayor cuota de mercado beneficiaría a los fabricantes de genéricos y si el precio fuera diferente y más bajo que la marca a la financiación pública siempre y cuando fueran más bajos que los actuales por SPR, … pero entonces se prevé un sistema de subastas? ¿Para definir el precio de financiación del genérico más barato?

Y al pago de bolsillo de la diferencia entre el precio financiado y el precio de la marca o de un genérico más caro, podría ser una forma de nuevo copago que fomentaría desigualdades en el acceso a los medicamentos.

Desde hace años organismos como la Airef, insisten en que un mayor peso de los genéricos y biosimilares en el mercado farmacéutico impulsa la competencia, mejora la eficiencia en el gasto y contribuye a la sostenibilidad del sistema.

Estas afirmaciones son solo teoría, porque ahora mismo el precio es regulado y por el SPR se financia el precio más bajo de todos los medicamentos con un mismo principio activo y presentación sea genérico o marca.

Hay varias razones que apuntan a que puede tratarse de una propuesta interesante. La primera es la baja penetración de los medicamentos genéricos en España, que llevan más de una década estancados en torno al 40% de las cajas de medicamentos vendidas con financiación pública. Es un porcentaje que está muy por debajo de la media europea, cercana al 70%. Pero como en España por el SPR la financiación pública es al mismo precio para genéricos y marca ello no conlleva un aumento de gasto público derivado de la financiación de las marcas.  Es decir, no se entiende bien qué ventajas tiene para la Sanidad Pública aumentar los genéricos si ello no conlleva un ahorro en la factura farmacéutica.

En segundo lugar, se argumenta que no deja de ser chocante que España sea el único país de nuestro entorno que obliga a todos los medicamentos equivalentes, ya sean genéricos (y biosimilares) o de marca, a venderse al mismo precio si quieren ser financiados por la sanidad pública. Esto da lugar a unas inercias perniciosas que evitan la competencia real.  Se dice que si una empresa hace una oferta a la baja, las demás deberán seguirla, con lo que el incentivo para todas acaba siendo mejor que no hacer ninguno. Eso es verdad. Pero es el Ministerio el que establece para grupo homogéneo el precio cada año y aunque no haya una oferta de bajada por iniciativa de la industria sí que puede haberla por parte del ministerio.

La competencia se traslada así al canal de distribución – las conocidas ofertas de tres por dos a las oficinas de farmacia- ,sin beneficiar a la sanidad pública, pero entonces lo que debería hacerse es  una regulación para que el beneficio fuera para sistema de salud no para las oficinas de farmacia como también ha criticado la Airef.

Por último, contribuir a impulsar un sector fuerte de medicamentos genéricos y biosimilares es un activo importante para España. No solo en términos de PIB y empleo de calidad, sino también como apuesta estratégica en una Unión Europea que ahora también reformula su modelo farmacéutico con el objetivo de recuperar capacidad de producción y autonomía, por supuesto es importante el mantener una capacidad de producción cercana frente a una excesiva dependencia de Asia y los recurrentes problemas de desabastecimientos. Pero en este aspecto lo fundamental es la creación de una empresa farmacéutica pública porque genéricos y medicamentos de marca pueden seguir haciendo sus compras de principios activos en otros países lejanos.

Finalmente se dice que el Gobierno comparte el objetivo de “reconocer la innovación incremental de los medicamentos en el sistema de precios de referencia” y que Sanidad estudia eximir a la innovación incremental del precio de referencia, El Ministerio confirma que se lo plantea si ello supone una mejora para el paciente y el SNS. Otro tema que puede encarecer los costes.¿Que es innovación incremental y porque excluirla del SPR?. No hay motivos claros.

En resumen, las propuestas que parecen estar valorándose sobre el sistema de precios de referencia no parece ofrecer mejoras para los usuarios, probablemente favorecerá un aumento del gasto farmacéutico privado, tampoco protege de los desabastecimientos y supondrá un aumento de los beneficios empresariales.

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

8 de abril de 2024.

O impacto da industria da celulosa na saúde: unha reflexión científica

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Fuente: PRAZA.GAL

Sonia Villapol (Bretoña, Lugo). Neurocientífica e Profesora do Instituto de Investigación Methodist do Centro Médico de Texas e da Universidade Weill Cornell (Nova Iorke) nos Estados Unidos. Formouse na USC en Compostela e na UAB en Barcelona. Traballou en centros de investigación do CNRS e INSERM en París (Francia), ou no NIH e na Universidade de Georgetown nos EUA. Investiga os danos cerebrais e enfermidades neurodexeneirativas. Equipo de Investigación Internacional da COVID-19 (COV-irt)

Tolerancia cero para as emisións no 2050?

A evidencia científica é abafadora e a industria da pasta e do papel, coa súa importante contribución ás emisións mundiais de gases de efecto invernadoiro e ás “choivas ácidas”, está no punto de mira

O mandato do Acordo de París de limitar o quecemento global a 1,5 °C co obxectivo de conseguir cero emisións para o 2050, non só se perfila como un imperativo ambiental urxente senón fundamental. A evidencia científica é abafadora e a industria da pasta e do papel, coa súa importante contribución ás emisións mundiais de gases de efecto invernadoiro e ás “choivas ácidas”, está no punto de mira. É imperativo que todos os países e os sectores industriais se aliñan con este obxectivo global. Un estudo publicado en Nature en novembro do 2023 destaca que, aínda que os retos son considerables, o sector do papel debería de ter rutas claras para acadar cero emisións netas para 2050, sen escusa e sen trampa. Porén, isto require algo máis que simples axustes: require unha profunda transformación das prácticas industriais, desde xestión forestal aos procesos de fabricación e reciclaxe. Ademais, a transición cara a fontes de enerxía renovables e a optimización dos procesos produtivos son fundamentais para reducir as emisións directas e indirectas.
 ALTRI tería que cumprir co regulado

Parece que ALTRI coa camuflaxe de Greenfiber, serve como recordatorio crítico de que a sustentabilidade non pode ser só unha etiqueta verde conveniente, senón un compromiso integral e transparente con rigor científico sobre o futuro do noso país.

A empresa portuguesa ALTRI, a través da súa filial Greenfiber, proxecta a instalación dunha factoría de tratamento da celulosa en Palas de Rei, que repercutiría directamente nos concellos da contorna. ALTRI precisa para elo obter unha subvención de 250 millóns de euros (o 30% do seu custo) do programa Next Generation europeo, coa condición indispensable que non vai causar un perxuicio significativo ó medio. Por lei, a responsabilidade de ALTRI é enorme: non só deben evitar danos significativos ao medio ambiente, senón que tamén debe contribuír activamente á mitigación do cambio climático, á adaptación, á economía circular e á protección da biodiversidade. A non conformidade non só debería levar á perda de apoio económico de Bruxelas, senón tamén a reconsiderar a propia viabilidade deste proxecto e non darlle o permiso. Pero quen fixo a lei fixo a trampa, e vaian vostedes a saber como se moverán os fíos. Parece que ALTRI coa camuflaxe de Greenfiber, serve como recordatorio crítico de que a sustentabilidade non pode ser só unha etiqueta verde conveniente, senón un compromiso integral e transparente con rigor científico sobre o futuro do noso país. Pero realmente pode o desenrolo industrial e a conservación do medio ambiente avanzar da man? Tal e como ALTRI presenta o proxecto, recibiría un suspenso de non cumprir o acordo de cero emisións netas para o 2050.

Enfróntannos á complexidade de equilibrar o desenvolvemento económico, co impacto na saúde, e na sustentabilidade ambiental. Todo isto está a suscitar cuestións críticas sobre a coherencia das políticas medioambientais e económicas. O contraste entre o apoio a candidatura da Ribeira Sacra coma Patrimonio da Humanidade e a instalación dunha pasteira contaminante na mesma contorna, é unha mostra palpable das contradicións do enfoque do medio ambiente que bailan coma o vento que ondea as súas bandeiras políticas e os intereses económicos dalgúns poucos. Esta incoherencia pon de manifesto a necesidade dunha análise profunda e sincera das intencións e actuacións en materia de política ambiental e o impacto que terán na saúde da xente.

Sustentabilidade e retos complexos

No informe ambiental de ALTRI recóllese que utilizarán coma materia prima a celulosa soluble a base do eucalipto. No procesado da madeira utilizarase ozono, hidróxido de sodio, peróxido de hidróxeno, ácido sulfúrido, cal viva, sulfato de sodio e de magnesio, carbonato de sodio e de calcio, óxido de calcio ou liberaranse partículas de aerosois PM10 ou PM2,5 entre outros compostos tóxicos non definidos

O debate sobre a sustentabilidade na industria da pasta e do papel está nun punto crítico en todo o mundo. Aínda que só o 12% das empresas do sector apostaron por prácticas de deforestación cero, a solución non pasa por simplemente reducir o consumo de madeira. Pola contra, adoptar unha colleita sostible de materias primas pode ofrecer importantes beneficios climáticos, sempre que se preserve a integridade dos bosques naturais. De feito, un aumento da demanda de madeira de bosques xestionados de forma sostible podería ser beneficioso para o clima. A clave está en promover o crecemento forestal en zonas xa degradadas ou deforestadas para mellorar a produtividade. No que se refire á industria da pasta e do papel, que non precisa da madeira de máxima calidade, hai un espazo suficiente para a innovación. Poderíase incrementar o uso de residuos de madeira, incorporar fibras non madeirables e reforzar a reciclaxe de papel. Aínda que algúns estudos cuestionan o impacto climático da reciclaxe do papel, non se pode ignorar o valor da xestión sostible dos recursos forestais e a redución da dependencia dos bosques naturais. En definitiva, a industria da celulosa enfróntase ao reto de equilibrar a produción coa protección do medio ambiente e a saúde pública. Ao mesmo tempo, é imperativo abordar os riscos para a saúde asociados aos procesos produtivos. Abordarei estes últimos a continuación.

Riscos para a saúde a curto e longo prazo

As plantas de celulosa en varios países revelaron que preto das instalacións prevalecen compostos coma os orgánicos clorados, as dioxinas policloradas e os furanos policlorados, xunto con partículas de cal respirables e sulfatos, o que suscita importantes preocupacións sobre os riscos para a saúde

As factorías de pasta e papel utilizan substancias químicas que poden ser perigosas tanto para os traballadores como para as comunidades próximas. Os compostos como as dioxinas e furanos, producidos no proceso de branqueamento con cloro, son persistentes no medio ambiente e poden ter efectos nocivos para a saúde da xente. No informe ambiental de ALTRI, de algo máis de 400 páxinas, recóllese que utilizarán coma materia prima a celulosa soluble a base do eucalipto. No procesado da madeira utilizarase ozono, hidróxido de sodio, peróxido de hidróxeno, ácido sulfúrido, cal viva, sulfato de sodio e de magnesio, carbonato de sodio e de calcio, óxido de calcio ou liberaranse partículas de aerosois PM10 ou PM2,5 entre outros compostos tóxicos non definidos.

A investigación internacional, coordinada pola Axencia Internacional para a Investigación do Cancro proporcionou datos valiosos sobre a exposición a substancias perigosas na industria. Aínda que os estudos epidemiolóxicos enfróntanse a moitas limitacións para establecer a causalidade directa entre a exposición e o desenvolvemento dunha enfermidade, a acumulación de evidencias subliña a necesidade dunha vixilancia rigorosa e unha normativa eficaz para protexer a saúde pública e o medio ambiente. É alentador constatar que, grazas a iniciativas regulamentarias implementadas nos últimos anos, houbo unha redución de produtos químicos perigosos e efluentes destas fábricas. Falamos do caso da exposición nas celulosas ao amianto, o que recibiu regulacións estritas e eliminouse do proceso industrial por demostrarse que era altamente canceríxeno.

As plantas de celulosa en varios países revelaron que preto das instalacións prevalecen compostos coma os orgánicos clorados, as dioxinas policloradas e os furanos policlorados, xunto con partículas de cal respirables e sulfatos, o que suscita importantes preocupacións sobre os riscos para a saúde. As partículas finas e outros vapores emitidos no proceso de produción, xunto con substancias como terpenos, metanol, etanol e diversos ácidos, presentan riscos potenciais moi graves. ALTRI recolle moitos deles no seu informe. Ademais, o uso de pesticidas para controlar sedimentos e algas engade outra capa de exposición potencialmente perigosa. Sabemos que o uso dos pesticidas ten unha asociación coa aparición de cancro ou enfermidades neurodexenerativas.

Os estudos sobre a exposición da industria do papel adoitan centrarse en compostos gasosos como o óxido de xofre e de cloro, que se sabe que teñen efectos perigosos sobre a saúde respiratoria e cardiovascular. Malia que os estudos que vinculan os contaminantes das fábricas de pasta de papel coa orixe de certas enfermidades non son concluíntes, algúns presentan achados inquietantes que abordarei a continuación.

Asociación co cancro, enfermidades cardiovasculares ou neurolóxicas.

Unha mirada atenta á mortalidade por cancro nesta industria revela unha narrativa preocupante sobre os riscos laborais. A investigación epidemiolóxica estableceu asociacións entre o traballo na industria do papel e varios tipos de cancro, incluíndo linfomas, cancro de vexiga e cancros dos órganos reprodutores, cancro de pulmón, páncreas e cerebro

A preocupación pola saúde dos traballadores da industria da pasta e do papel gañou protagonismo a través de múltiples estudos que examinan os efectos a longo prazo da exposición a substancias perigosas. Unha mirada atenta á mortalidade por cancro nesta industria revela unha narrativa preocupante sobre os riscos laborais. A investigación epidemiolóxica estableceu asociacións entre o traballo na industria do papel e varios tipos de cancro, incluíndo linfomas, cancro de vexiga e cancros dos órganos reprodutores, cancro de pulmón, páncreas e cerebro. Un estudo que abarcou a máis de 57.000 traballadores en 12 países revelou un aumento da mortalidade non só por cancro de pulmón senón tamén por outros tipos de cancro, coma o linfoma non-Hodgkin e a leucemia entre os expostos ao dióxido de xofre, outro contaminante que se producirá na macrocelulosa de ALTRI. Estudos adicionais tamén mostraron un risco elevado de cancro de pulmón asociado á exposición ao po industrial, aínda que conteña baixos niveis de sílice. Descubriuse que os traballadores das fábricas de papel en Polonia expostos por primeira vez antes dos 29 anos aumentan significativamente o risco de padecer cancro de pulmón despois de 10 anos de traballo. Para os expostos a partir de 50 anos, o risco foi notablemente maior, demostrando que a idade da primeira exposición inflúe no risco de desenvolver cancro de pulmón, sendo maior nos expostos a maiores.

Un estudo analizou o efecto dos contaminantes químicos contidos nas emisións das fábricas de papel en Novodvinsk, en Rusia, sobre a prevalencia de enfermidades respiratorias e cardiovasculares, e atoparon unha alta prevalencia de asma bronquial, hipertensión, enfermidades venosas enfermidades das vías respiratorias superiores. Tamén se investigou a alta incidencia de gliomas (un tipo de tumor cerebral) entre os traballadores da industria da pasta e do papel en Suecia, maila que coñécense poucos factores de risco de gliomas e as causas do aumento non son obvias. En Canada, o traballo a longo prazo nesta industria estivo asociado cun risco elevado de desenvolver cancro de próstata, de recto, estómago e leucemia en certos procesos da produción. En Noruega, demostrouse que as traballadoras nas celulosas tiñan un risco maior de sofrer cancro de ovario, subliñando a necesidade dunha investigación específica de xénero. Ademais, outra investigación neste país apunta a inflamación do tracto respiratorio en traballadores expostos a microorganismos cultivables, ampliando o espectro de riscos para a saúde. Por outra banda, en Suecia, observaron aumentos da mortalidade por enfermidade coronaria, diabetes e ictus isquémico, o que suxire que tamén se poden observar patróns laborais. Xa no territorio español, un estudo en Cataluña con algo máis de 3.000 traballadores da celulosa a finais dos anos 90, revelou un exceso de mortalidade por varios tipos de cancro. Non din atopado ningún estudo epidemiolóxico que avaliase o impacto na saúde dos pontevedreses da celulosa de Ence instalada en Lourizán, pode que ao mellor nunca se fixo. 

O impacto da macrocelulosa nas comunidades de veciños da contorna.

Quizais ALTRI decantouse por esta localización na “Galicia profunda” por consideralo un asentamento pouco problemático? Trabucouse ben, A Ulloa é unha terra de grande riqueza gandeira, turística e cun sector primario dinámico e modernizado que se vería afectado pola celulosa

Porén, o impacto das fábricas de celulosa transcende os límites das súas instalacións, afectando tamén ás comunidades que residen nas súas proximidades. A presenza de máis de 250 compostos clorados nos efluentes das fábricas de celulosa subliña a gravidade da situación. Os compostos orgánicos clorados, coñecidos pola súa maior toxicidade, capacidade de bioacumulación e potencial canceríxeno, representan un risco importante para a saúde humana e o medio ambiente. O informe de ALTRI recolle terreos da contorna de Antas de Ulla que serán expropiados, falamos de Palas de Rei, Monterroso, Melide, Agolada e Santiso. A axencia americana de protección ambiental (EPA) avoga pola xustiza ambiental, ao abordar a preocupación continua de que as comunidades minoritarias e/ou economicamente desfavorecidas con frecuencia poidan estar expostas de forma desproporcionada a contaminantes ambientais. Quizais ALTRI decantouse por esta localización na “Galicia profunda” por consideralo un asentamento pouco problemático? Trabucouse ben, A Ulloa é unha terra de grande riqueza gandeira, turística e cun sector primario dinámico e modernizado que se vería afectado pola celulosa. Se o proxecto de ALTRI segue adiante, estas poboacións estarán expostas a un espectro de produtos químicos con efectos a longo prazo potencialmente alarmantes e, por desgraza, non ben documentados. As investigacións realizadas en Canadá, Estados Unidos, ou Escandinavia exploraron os impactos sobre a saúde das persoas que viven na contorna destas fábricas. Os resultados destes estudos abranguen unha serie de problemas para a saúde, desde enfermidades respiratorias agudas e crónicas ata cancro, aumento da mortalidade, hospitalizacións dores de cabeza, náuseas ou irritacións dos ollos e da garganta. Demostrouse que as partículas no aire que rodean as fábricas de pasta de papel en Canada eran as responsables dos problemas respiratorios, especialmente nas crianzas. A EPA publicou unha serie de normas de emisións de contaminantes atmosféricos perigosos para mellorar a sustentabilidade ambiental na industria da pasta e do papel. Deberían implementarse prácticas como a captura de emisións de ventilación durante o procesamento da pasta, controlar as emisións do proceso de branqueamento mediante depuradoras, eliminar o uso de hidrocarburos aromáticos volátiles que contempla usar ALTRI, e substituílos por tratamentos biolóxicos ou sistemas de eliminación de vapores. O impacto no medio expándese fóra da localización da macrocelulosa, que non é pequena, e a presenza das choivas ácidas afectará aos cultivos que entran na cadea da alimentación. As hortas precisarán máis sulfatos que á larga afectan á saúde da xente por moitas vías, entre elas inducindo cambios na microbiota intestinal que poden ser a orixe de moitas outras enfermidades asociadas. 

As autoridades non poden ser permisivas e teñen que ter tolerancia cero á contaminación, é imperativo que os organismos reguladores tomen estas advertencias en serio e actúen en consecuencia con normativas máis estritas para protexer a saúde das comunidades afectadas e o impacto incomprensible ao medio

A creación de emprego da celulosa é unha vantaxe, porén, é fundamental que os futuros empregados estean informados sobre os posibles riscos laborais na súa saúde que aportan os estudos mencionados. Pero a realidade é que, unha das principais dificultades reside na falta de investigacións obxectivas, rigorosas e precisas que permitan medir o impacto na saúde da exposición aos contaminantes, o que limita a avaliación dos riscos aos que están sometidas estas comunidades preto das celulosas, e moito máis difícil é avaliar os seus efectos na saúde a longo prazo. Por todo isto, as autoridades non poden ser permisivas e teñen que ter tolerancia cero á contaminación, é imperativo que os organismos reguladores tomen estas advertencias en serio e actúen en consecuencia con normativas máis estritas para protexer a saúde das comunidades afectadas e o impacto incomprensible ao medio para garantir o futuro da nosa Galicia verde, saudable e fermosa, dende o corazón ata os mares. 

(Agradézolle á asociación veciñal, “Plataforma por unha Ulloa Viva”, que se interesou pola miña opinión sobre ALTRI, o que me motivou para investigar o tema e escribir este artigo).

Las mutuas de la sanidad privada no quieren saber nada de los pacientes de alto coste

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La investigación, en la que han participado dos profesores de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, revela que los ingresos por enfermedades oncológicas en hospitales públicos son “desproporcionadamente más prevalentes” entre los mutualistas que entre el resto de la población

  • Las Palmas de Gran Canaria — 8 de abril de 2024 00:07h Eldiario.es

El debate sobre el futuro de las mutuas de funcionarios –los seguros privados de salud que el Estado financia para los empleados públicos– está candente. El Ministerio de Función Pública negocia la renovación del concierto de MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles), la que aglutina el mayor número de beneficiarios, de cara a 2025. Como suele ocurrir cuando se acerca la fecha, la sanidad privada exige un aumento de la financiación para prestar el servicio. Otras voces reclaman la paulatina desaparición de este modelo. Es el caso de Sumar, el partido de la actual ministra de Sanidad, Mónica García. El programa de esta coalición en las pasadas elecciones proponía la “extinción progresiva” de MUFACE y de las mutuas de los funcionarios de justicia (MUGEJU) y de las fuerzas armadas (ISFAS)  y su integración en el Sistema Nacional de Salud. 

Mientras, la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef) prepara un informe de evaluación de los servicios de estas mutualidades, encargado por el propio Ministerio de Función Pública. En medio de este debate, un estudio realizado por dos investigadores de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC), Jaime Pinilla y Beatriz González López-Valcárcel, y por Enrique Bernal-Delgado, del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, arroja luz y nuevos datos sobre el modelo de mutualismo administrativo que permite a los empleados públicos elegir entre la prestación pública o privada de servicios de salud.

El estudio compara los ingresos de funcionarios en hospitales públicos de la Comunidad Valenciana con los de la población general en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015. Y se focaliza en los diagnósticos de cáncer, al tratarse de una enfermedad de alto coste y que tiene una prevalencia similar entre los empleados públicos y el resto. Según explica Jaime Pinilla, uno de los autores del artículo publicado en The European Journal of Health Economics (Revista Europea de Economía de la Salud), la investigación usa datos de esa comunidad autónoma porque es la que aporta una información más completa sobre la afiliación de los pacientes. 

Los resultados de ese análisis revelan que los ingresos en hospitales públicos por enfermedades oncológicas son “desproporcionadamente más prevalentes” entre los mutualistas que entre los que no lo son. Por ejemplo, la probabilidad de que aparezca en el registro un carcinoma metastásico es “un 31% mayor” entre los funcionarios hospitalizados que en el resto de la población. 

Para los investigadores, esta circunstancia es una “prueba indirecta” de que las entidades privadas que gestionan los servicios de las mutuas de funcionarios “seleccionan riesgos” para evitar a los pacientes que les supongan un alto coste, de manera que se vean abocados a acudir al sistema público de salud. Pinilla recuerda que ya el Defensor del Pueblo o el sindicato mayoritario en la función pública, CSIF, venían advirtiendo de los recortes de las mutualidades, principalmente en la atención oncológica y de psiquiatría. 

El reciente estudio apunta en la misma dirección. “El modelo de mutuas proporciona algunos privilegios a los empleados públicos a la hora de elegir cuando lo que interesa es un acceso más rápido a la asistencia y a las pruebas especializadas o unas estancias hospitalarias más cómodas. Sin embargo, podría no representar un privilegio para quienes padecen afecciones más graves”, concluyen los investigadores en el artículo. 

Jaime Pinilla subraya que las mutuas están obligadas a ofrecer a los beneficiarios las mismas prestaciones que en el sistema público. Sin embargo, las compañías privadas tienen “incentivos para hacer selección de riesgos a través de una serie de mecanismos, atrayendo al máximo número de empleados públicos sanos y esquivando al mismo tiempo al máximo número de empleados públicos insanos o demandantes de servicios costosos”. 

“No lo pueden hacer explícitamente, pero imponen barreras a la hora del acceso a los servicios. Y eso está documentado”, explica el investigador. Uno de esos “mecanismos” es la deslocalización de las prestaciones. “Por ejemplo, un mutualista de Madrid igual puede acudir a 35 podólogos, pero para ir a un servicio de oncología los cuadros clínicos de la aseguradora nada más te dan la opción de dos. Con su lista de espera y localizados, a lo mejor, en Torrelodones. Entonces, el mutualista se tiene que trasladar cuando sabe que al lado de donde vive está el Hospital (público) 12 de octubre o La Paz. Como en cualquier momento el mutualista tiene la posibilidad de cambiar de proveedor, es un incentivo para cambiar al proveedor público” y no acudir al privado, sostiene Pinilla. 

El artículo también señala que la sanidad privada envía “señales de baja calidad” a los mutualistas. “En el sentido de que la tecnología no es pionera, que la lista de espera va a ser larga, que todo no va a ser fácil, que es una patología complicada…”, precisa Pinilla. 

El debate sobre la eficiencia 

La sanidad privada presume de que el mutualismo administrativo aporta “eficiencia” a la sanidad pública. El último informe del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), una fundación que aglutina a los principales operadores de la sanidad privada en España, señala que en 2022 el gasto público per cápita en salud ascendió a 1.674 euros y el de las mutuas, a 1.020 euros. Es decir, que la pública se estaría ahorrando más de 600 euros por beneficiario de este modelo de provisión de servicios sanitarios. 

Para Pinilla, esa interpretación es sesgada: “Los pacientes más costosos están saliendo de la privada, están siendo tratados en la pública”. Y añade: “Cada año anterior a la renovación de las primas, las aseguradoras salen a la prensa a decir que con esta financiación el sistema es insostenible, que ellos se van a dar de baja (del concierto) porque ya no pueden cubrir los servicios. Pero no lo hacen. ¿Por qué? Porque a ellos les facilita una exposición al mercado en general diciendo que son un buen producto porque los mutualistas les eligen, aunque también en el estudio demostramos cómo esa selección a lo largo de los años ha ido cayendo a favor de la elección del proveedor público”.  

El artículo remarca que en 2010 era sólo el 13,9% el número de asegurados y familiares que optaba por la prestación pública y que más de una década después, en 2021, ese porcentaje había ascendido al 20%. En este último ejercicio eligió la sanidad privada el 75% del colectivo de MUFACE, el 79% de MUGEJU y el 91% de ISFAS. En total, alrededor de 1,73 millones de personas. Y el volumen de las primas ascendió a 1.626 millones de euros. 

A juicio de Pinilla, las aseguradoras de las mutuas (Adeslas, Asisa y DKV en el caso de Muface)consiguen rentabilidad porque buscan las prestaciones que le otorgan margen de beneficio y esquivan las que le originan un mayor gasto. El investigador explica que la distribución de las primas se ajusta sólo por intervalos de edad y que una de las alternativas pasa por la compensación de riesgos. Es decir, por ampliar el criterio, por que las primas, el dinero que paga el Estado a las mutuas, no dependa sólo de la edad, sino del “estado de salud o las condiciones clínicas” de los beneficiarios. Una opción que no necesariamente supondría un mayor coste para las arcas públicas. “Si se compensan los riesgos, se compensan los riesgos costosos, pero también los pacientes que no tienen riesgos. Lo normal es que haya etapas en la vida en la que una persona no vaya al médico”, aclara. “La edad no es representativa del gasto sanitario. Lo que es representativo es el acontecimiento de una enfermedad grave. Ahí es donde está el gasto sanitario”, agrega el experto al tiempo que insiste en que la selección de riesgos de las compañías aseguradoras puede traducirse en un mayor coste al Servicio Nacional de Salud.

Los médicos, dispuestos a ir a los tribunales

Otra de las aristas del debate en torno a las mutuas de funcionarios tiene que ver con las tarifas que pagan las entidades privadas a los médicos que subcontratan. La Unión Médica Profesional (Unipromel), una asociación que aglutina a este colectivo profesional, ha anunciado que llevará a los tribunales el próximo concierto si no fija con claridad los baremos y se acercan a lo que se cobra en la sanidad pública. 

“Estas compañías nos pagan muy poco y muchas veces nos pagan casi a pérdida”, afirma el oftalmólogo Ignacio Guerrero, presidente de esta asociación. “Mi hora de trabajo está en torno a 100 o 120 euros, por los costes que tengo, y si en esa hora veo a dos pacientes de las mutuas por los que me pagan 18 euros por cada uno, yo facturo 36 euros la hora. Tengo que facturar para pagar los gastos, al personal, la luz, el local… Entonces nos obliga a trabajar a volumen. En vez de ver a dos pacientes con media hora para cada uno, tenemos que ver a diez en una hora. Es una pérdida de seguridad, de calidad a los propios funcionarios, y lo que yo hago con la guardia civil, con los militares o con otros funcionarios es una atención pública sanitaria, pública concertada”, defiende. 

Guerrero sostiene que las compañías aseguradoras (Adeslas, Asisa y DKV) pagan a los médicos privados hasta un 80% menos que en la sanidad pública por los mismos servicios y que esas tarifas no se actualizan desde hace años. “Las aseguradoras no tienen médicos en plantilla, actúan como gestoras. Toman el dinero y se dedican a buscar en el mercado al prestador más barato. Estas compañías pillan el concierto y lloran, lloran mucho, pero luego a nosotros nos machacan pagando 9 euros en medicina general o 18 en especialidades, cuando los mismos baremos en sanidad pública son 55 o 60 en medicina general y 80, 90 o 100 en especialidades. No tiene sentido”, dice. 

“Las aseguradoras dicen que no pueden subir las tarifas porque el Estado no les paga. Si tienen un coste más alto, deberían repercutir el coste a la administración. Y, si no, que no concurran, que dejen el concierto desierto, que se quede sin ningún adjudicatario. Entonces se darán cuenta que han sacado el precio por debajo del coste”, concluye Guerrero, que advierte de que el colectivo está dispuesto a plantarse, a parar la atención, cobrar las consultas a un precio ajustado e instar después al mutualista a que reclame al Estado. 

Desaparición o generalización de las mutuas 

Ante este escenario, hay voces que reclaman la paulatina desaparición del modelo de mutualidad administrativa. Sumar lo propuso en la última campaña electoral. La Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública lo lleva pidiendo desde hace años. Su portavoz en Canarias, Guillermo de la Barreda, sostiene que “no hay razón para que se le hagan seguros privados a los funcionarios con fondos públicos, para que se les dé un tratamiento completamente diferente a cualquier ciudadano del país”. 

Según el representante en el Archipiélago de este colectivo, los seguros privados se están dando cuenta en este momento que “se les ha ido de la mano”: han empezado a acumular listas de espera (el 14,6% de la población total tiene contratado seguros sanitarios voluntarios) y, además, hay una “especie de huelga soterrada” con los propios médicos que trabajan para estas compañías porque “no han subido absolutamente nada” las tarifas que les pagan desde hace años, como denuncia Unipromel.  

El sector privado cree que la desaparición de las mutuas ocasionaría un colapso en la sanidad pública. “Está claro que de golpe y porrazo no se podría suprimir, porque sería un caos de entrada. Tendría que hacerse de forma progresiva”, apunta De La Barreda. Y para ello sugiere que los funcionarios de nuevo ingreso no se integren en el modelo de mutuas y que se reduzcan los fondos de estos conciertos para invertirlos en sanidad pública y así “mejorar los servicios, contratar más médicos, hacer más hospitales, consultorios…”

Para el profesor en Economía de la Salud Jaime Pinilla, la propuesta requiere una evaluación profunda previa. “El lobby de las aseguradoras nos dicen que esto (la desaparición de las mutuas) sería el acabose, porque si de repente ellas dejan de funcionar, todos estos funcionarios tendrían que ir a la pública. Pero no todos los funcionarios están tratándose en la privada. Y son cada vez menos. La cuenta de asumir que son todos los funcionarios en bloque no me vale, hay que hacer un estudio serio y la Airef está en ello”. 

La sanidad privada, en cambio, aboga por generalizar el modelo mutualista a todo la población bajo ese principio de “eficiencia” y “menores costes” del que presume. Para los autores del artículo, esta opción cambiaría de forma radical el sistema sanitario “hacia uno basado en la condición laboral, sin control de acceso y con libre elección del proveedor, con un Sistema Nacional de Salud en segundo plano como red de seguridad”. En opinión de Pinilla, rompería con uno de los pilares del Estado del Bienestar para acercarse a un modelo como el de Estados Unidos, de proveedores privados. “Sería un problema”, zanja. 

La Fundación IDIS ha asegurado que en la actualidad no dispone de datos actualizados, a la espera de un informe sobre el sector sanitario privado que se publicará este mismo mes, y ha emplazado a este periódico a resolver las cuestiones planteadas en ese momento.