por Gavino Maciocco
Los determinantes de la salud son los factores que influyen en el estado de salud de un individuo y, más ampliamente, de una comunidad o población. ¿Importan más los comportamientos individuales o el contexto político, socioeconómico y cultural? La discusión no es sólo teórica y conceptual; sus hallazgos tienen que ver con las estrategias de prevención y las políticas de salud de una nación. Por ello, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud ha elaborado un informe específico sobre este tema y ha propuesto un nuevo y original marco conceptual.
Los determinantes de la salud se pueden agrupar en varias categorías : comportamientos personales y estilos de vida; factores sociales que pueden resultar una ventaja o una desventaja; condiciones de vida y de trabajo; acceso a los servicios de salud; condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales; Factores genéticos. La simple enumeración de estos factores no genera ningún problema conceptual; la lista puede aumentarse o reducirse, hacerse más analítica o concisa sin que esto provoque discusiones o controversias particulares.
Las discusiones (y controversias) comienzan cuando se proponen modelos conceptuales que destacan un factor sobre otro, cuando establecen una jerarquía de valor entre los diversos elementos.
Los modelos conceptuales representados en las diapositivas 1 y 2 son profundamente diferentes y proponen estrategias de salud pública antitéticas.
Según el primer modelo [ 1 ] ( diapositiva 1. Fuente EE. UU.: Centros para el control y la prevención de enfermedades ) el 50% de la salud de las personas está condicionada por su comportamiento y estilo de vida. Los otros factores son mucho menos importantes: factores ambientales (20%), factores genéticos (20%), asistencia sanitaria (10%). Es un modelo que se centra en el papel de los estilos de vida de las personas y refleja el énfasis que en los EE. UU. se pone en la responsabilidad individual hacia la salud y la enfermedad.
El segundo modelo [ 2 ] ( diapositiva 2 , Escuelas de salud pública del norte de Europa) se expresa en una serie de capas concéntricas, cada una de las cuales corresponde a diferentes niveles de influencia. En el centro está el individuo, con sus características biológicas: sexo, edad, herencia genética: es decir, los determinantes no modificables de la salud .
Los determinantes modificables, es decir, aquellos que son susceptibles de ser corregidos y transformados, pasan de las capas internas a las más externas: los estilos de vida individuales, las redes sociales y comunitarias, el entorno de vida y trabajo, el contexto político, social, económico y cultural.
El modelo conceptual que acabamos de describir es mucho más complejo y articulado que el anterior; los gráficos de semicírculos concéntricos revelan una jerarquía de valores entre los diferentes determinantes de la salud (los semicírculos más externos, los que representan el «contexto», tienen la mayor influencia sobre la salud). Se trata de un modelo conceptual que, por un lado, refleja la cultura del Estado de bienestar europeo basado en el «derecho a la salud» y, por otro, adopta la visión «multisectorial» de la protección de la salud contenida en la Declaración de Alma Ata .
La diapositiva 3 muestra los gráficos del modelo propuesto por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Un marco conceptual que se refiere no solo a los factores que influyen en el estado de salud de los individuos y las comunidades ( determinantes de la salud ), sino también a los que intervienen en la distribución desigual de la salud dentro de la población ( determinantes de las desigualdades en salud ).
Leyendo la figura de izquierda a derecha, se destacan los factores que de diversas formas inciden en la distribución de la salud y el bienestar:
A) El contexto político y socioeconómico.
B) La posición socioeconómica – [a + b = determinantes estructurales].
C) Condiciones de vida y de trabajo, factores psicosociales, cohesión social, comportamiento individual y factores biológicos, sistema de salud – [ determinantes intermedios ].
A. El contexto político y socioeconómico
El «contexto» incluye un amplio conjunto de aspectos estructurales, culturales y funcionales del sistema social cuyo impacto en la salud de los individuos es imposible de cuantificar, pero que, sin embargo, ejerce una poderosa influencia en la forma en que un la sociedad distribuye los recursos entre sus miembros y en consecuencia sobre las oportunidades de salud de la población. Los aspectos del «contexto» se pueden resumir en los siguientes elementos principales:
a) Gobernanza
b) Políticas sociales
c) Políticas macroeconómicas
d) Valores culturales y sociales
B. Posición socioeconómica
En toda sociedad los recursos (dinero, poder, prestigio, conocimiento, etc.) se distribuyen de manera desigual. Esta desigualdad se manifiesta a través de un sistema de estratificación social o jerarquía social. Las personas alcanzan diferentes posiciones en la jerarquía social de una sociedad en relación con algunas variables fundamentales:
a) Ingreso
b) Educación (indicadores caracterizados por una asociación «dosis-respuesta» con la salud: a mayor nivel de ingreso y educación, más indicadores de salud favorable)
c) Ocupación
d) Clase social
e) Género
f) Raza/Grupo étnico
C. Determinantes intermedios
Los determinantes que hemos descrito anteriormente se definen como estructurales, es decir, los factores que generan la estratificación social y que definen la posición socioeconómica de los individuos dentro de las jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos. Son los primeros eslabones de una cadena de causas; cadena formada por otros eslabones, por otros factores causales cuya acción está más directamente ligada a la aparición de una enfermedad (determinantes intermedios).
Las principales categorías de determinantes intermedios de la salud son:
a) Condiciones materiales : los estándares materiales de la vida diaria (disponibilidad de agua potable y alimentación adecuada, calefacción, saneamiento, etc.) representan probablemente el determinante intermedio más importante.
b) Condiciones socioambientales o psicosociales : el estrés agudo o crónico puede causar diversas formas de enfermedad; La posición socioeconómica de una persona puede ser causa de estrés a largo plazo y puede afectar la capacidad de esa persona para manejar situaciones estresantes y difíciles.
c) Comportamientos individuales como tabaquismo, alcohol, sustancias, dieta, actividad física, muy condicionados por la posición socioeconómica.
d) Cohesión social lo que expresado por la calidad de las relaciones sociales y por la existencia de confianza y respeto mutuos, de deberes recíprocos dentro de la comunidad, ayuda a proteger a las personas y su salud. Las sociedades con altos niveles de desigualdad de ingresos tienden a tener menos cohesión social y más delitos violentos.
e) Factores biológicos no modificables : herencia genética, edad, sexo.
f) El sistema de salud. El modelo conceptual propuesto por la Comisión identifica en el sistema de salud un determinante social fundamental de la salud, y de la equidad en salud, a través de algunas líneas principales de acción: intervenir a través de la prevención primaria en las áreas de nutrición, higiene ambiental, vivienda y condiciones de trabajo; reducir la vulnerabilidad a enfermedades como las vacunas o el apoyo social; tratar y rehabilitar los problemas de salud que componen la brecha de carga socioeconómica (la rehabilitación, en particular, a menudo se pasa por alto como un factor potencial para reducir las desigualdades en salud); protegerse contra las consecuencias sociales y económicas de la enfermedad a través de la cobertura de seguro de salud y políticas de empleo adecuadas.
La diapositiva 3 , que se mueve de izquierda a derecha, tiene múltiples mecanismos de retroalimentación , representados por flechas que se mueven en sentido inverso. Por ejemplo, la enfermedad de una persona puede afectar su posición social al comprometer sus oportunidades de empleo y reducir sus ingresos; así como, a nivel comunitario, ciertas enfermedades epidémicas (por ejemplo, el SIDA en África) pueden causar graves daños al funcionamiento de las instituciones sociales, económicas y políticas.
Recursos
Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Un marco conceptual para la acción sobre los determinantes sociales de la salud . Documento de debate (borrador final), abril de 2007. [ PDF: 1,43 Mb ]
- Instituto para el futuro (IFTF), Health and Healthcare 2010. El pronóstico, El desafío. Princeton: Jossey-Bass, 2003.
- Dahlgren G, Whitehead M. Políticas y estrategias para promover la equidad social en salud. Estocolmo: Instituto de Estudios de Futuros, 1991.
- OMS/UNICEF. Declaración de Alma Ata. OMS, Ginebra 1978.
- Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Un marco conceptual para la acción sobre los determinantes sociales de la salud . Documento de debate (borrador final), abril de 2007. [ PDF: 1,43 Mb ]