Rimányi E, Quick JD, Yamey G, Immurana M, Malik VS, Doherty T, et al. (2024) Dinámica de la lucha contra las epidemias impulsadas por el mercado: perspectivas de la reducción del consumo de cigarrillos, azúcar y opioides recetados en Estados Unidos. PLOS Glob Public Health 4(7): e0003479. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0003479 Publicado: 24 de julio de 2024
El uso indebido y el consumo excesivo de determinados productos de consumo se han convertido en importantes factores de riesgo mundiales de muerte prematura, con unos costes totales de billones de dólares. Los avances en la reducción de dichas muertes han sido lentos y difíciles. Para abordar este desafío, en esta revisión se presenta la definición de epidemias impulsadas por el mercado (EMD), que surgen cuando las empresas comercializan agresivamente productos con daños comprobados, niegan estos daños y se resisten a los esfuerzos de mitigación. Las EDM son un elemento específico dentro del panorama más amplio de determinantes comerciales de la salud. Seleccionamos tres productos EDM ilustrativos que reflejan diferentes experiencias de los consumidores: cigarrillos (producto de administración de nicotina), azúcar (producto alimenticio) y opioides recetados (producto médico). Cada uno de ellos cumplía la definición de caso de EDM con impactos adversos comprobados en la salud, historias bien documentadas, consumo longitudinal del producto y datos de impacto en la salud, y reducción sostenida del consumo del producto. Con base en estas epidemias, describimos cinco fases de EDM: expansión del mercado, evidencia de daño, resistencia corporativa, mitigación y adaptación del mercado. Desde el pico de consumo hasta los datos más recientes, las ventas de cigarrillos en Estados Unidos cayeron un 82%, el consumo de azúcar un 15% y las prescripciones de opioides recetados un 62%. En cada caso, el punto de inflexión del consumo se produjo cuando la evidencia convincente de daño, la alarma profesional y una voz autorizada de salud pública y/o la movilización pública superaron los esfuerzos de marketing y resistencia corporativos. La brecha entre la sospecha de daño y el punto de inflexión del consumo varió de una a cinco décadas, gran parte de las cuales se atribuyeron al tiempo necesario para generar evidencia suficiente de daño. La adaptación del mercado al consumo reducido de los productos objetivo tuvo impactos tanto negativos como positivos. Hasta donde sabemos, este es el primer análisis comparativo de tres esfuerzos exitosos para cambiar los patrones de consumo de productos y los impactos adversos para la salud asociados a estos productos. El enfoque epidemiológico de MDE de acortar el tiempo de latencia hasta la mitigación efectiva proporciona un nuevo método para reducir los impactos de los productos nocivos.
Introducción
En los últimos 50 años, el desarrollo económico ha comercializado una amplia gama de productos cuyo uso excesivo e indebido ha tenido graves efectos adversos sobre la salud y el bienestar humanos [ 3 ]. Algunos ejemplos son los cigarrillos [ 4 – 6 ], el azúcar [ 7 – 11 ], los opioides recetados [ 12 – 15 ], el alcohol [ 16 – 18 ], los alimentos ultraprocesados [ 19 – 21 ], las fórmulas lácteas comerciales (también llamadas fórmulas infantiles o sustitutos de la leche materna) [ 22 – 24 ], las armas de fuego [ 25 – 27 ] y las redes sociales [ 28 – 30 ]. Cada año, estos productos contribuyen de manera significativa a las condiciones de salud responsables de más de 850.000 muertes en los Estados Unidos y 23 millones de muertes en todo el mundo [ 31 ]. Se estima que las pérdidas económicas anuales mundiales asociadas con estos productos ascienden a billones de dólares estadounidenses [ 32 – 35 ].
La reducción de los costos humanos y financieros de estas “epidemias impulsadas por el mercado” (EMD) ha demostrado ser un gran desafío y, por lo general, lleva décadas lograrlo, incluso cuando se logra con éxito. Proponemos una definición de caso para las EMD que ayuda a identificar las EMD emergentes y abordar las barreras críticas para la prevención y mitigación oportunas y efectivas ( Recuadro 1 ). Los elementos clave de esta definición incluyen la prueba del daño, la negación y la resistencia corporativas frente a la evidencia establecida del daño y los esfuerzos de mitigación efectivos. Describimos cinco fases de la epidemia: desarrollo del mercado, evidencia del daño, resistencia corporativa, mitigación y adaptación del mercado. Aplicamos la definición de EMD y mostramos estas cinco fases para tres productos que reflejan diferentes experiencias de los consumidores: cigarrillos, azúcar y opioides recetados.
Cuadro 1. Definición de una epidemia impulsada por el mercado (EMD)
Una epidemia impulsada por el mercado es un aumento significativo en el consumo de un producto de consumo cuyo uso excesivo o indebido se ha demostrado que causa muerte, discapacidad y otros efectos nocivos; cuyo consumo se ha acelerado mediante una comercialización agresiva; cuyos efectos nocivos son ocultados, negados o minimizados de otro modo por los productores; y para el cual los productores se resisten activamente a una mitigación efectiva.
Estudios previos de esfuerzos para reducir el consumo de productos potencialmente nocivos se han centrado típicamente en el impacto a corto plazo de intervenciones políticas específicas [ 36 , 37 ]. El enfoque MDE aborda la pregunta epidemiológica central: ¿Qué combinación de acciones es efectiva para lograr una reducción sostenida y a gran escala en el consumo y los daños consecuentes de un producto MDE? Hasta donde sabemos, este es el primer análisis comparativo de esfuerzos exitosos para doblar las curvas epidémicas de consumo y los impactos adversos para la salud asociados para tres MDE distintivos dentro de un contexto nacional (EE. UU.).
Los MDE representan una entidad específica dentro del panorama más amplio de los determinantes comerciales de la salud (CDoH), definidos por la serie Lancet de 2023 como «los sistemas, prácticas y vías a través de los cuales los actores comerciales impulsan la salud y la equidad» [ 38 ]. La serie Lancet mapeó las prácticas del sector comercial que impactan negativamente la salud [ 38 ], describió las entidades comerciales que van más allá de los productos de consumo no saludables [ 38 ] y proporcionó futuras direcciones para el trabajo en este campo [ 39 ]. Otro trabajo relacionado con los CDoH se centra en el monitoreo de la actividad política corporativa [ 40 ] y la medición de los CDoH [ 41 ]. El concepto de MDE agrega terminología y metodología novedosas para doblar las curvas epidémicas del consumo de productos de consumo y los impactos adversos en la salud.
Métodos
Selección de criterios para epidemias ilustrativas
Identificamos tres categorías de productos para este análisis, cada una de las cuales pretendía representar una experiencia de consumo claramente diferente: un sistema de suministro de nicotina (cigarrillos), un producto alimenticio (azúcar) y un medicamento recetado (opioides). Dentro de cada categoría, el producto específico se eligió en función de los siguientes criterios de inclusión: (1) cumplía la definición de caso de una epidemia impulsada por el mercado (2) con impactos adversos comprobados en la salud; (3) antecedentes bien documentados de desarrollo de productos, comercialización y esfuerzos de mitigación; (4) disponibilidad de datos longitudinales sobre el consumo de productos y los daños asociados; y (5) esfuerzos de mitigación que dieron como resultado una reducción significativa y sostenida del consumo de productos. Con base en estos criterios, se seleccionaron los cigarrillos, el azúcar y los opioides recetados. Usamos ejemplos de EE. UU. porque se podría decir que este país fue el epicentro y proporcionó los casos clínicos más sólidos para cada uno.
Curvas epidémicas
Las medidas de consumo para las tres curvas epidémicas fueron respectivamente las ventas de cigarrillos [ 42 ], el consumo anual de edulcorantes calóricos (denominados aquí “azúcar”) [ 43 ] y los opioides recetados dispensados [ 44 ]. Las respectivas medidas ilustrativas del impacto en la salud asociadas fueron la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en adultos [ 45 ], la tasa de prevalencia de diabetes [ 46 ] y la tasa de mortalidad por sobredosis de opioides recetados [ 47 ].
Fases de la epidemia
El concepto de fases o etapas epidémicas se ha utilizado para describir, anticipar y responder a brotes tanto infecciosos como no infecciosos. Algunos ejemplos incluyen el “continuo de fases pandémicas” de la OMS (interpandémica, alerta, pandemia y transición [ 48 ]) y un análisis de la epidemia de cigarrillos en los países desarrollados [ 49 ]. Para cada uno de los tres MDE, construimos una cronología detallada de publicaciones académicas clave, acciones corporativas, cobertura de los medios, acciones legales y regulatorias y respuestas de la sociedad civil ( Archivo S1 ). Con base en las cronologías, las curvas epidémicas y los hitos de las tres epidemias, proponemos cinco fases conceptualmente distintas, y a veces superpuestas, a través de las cuales ha progresado cada una de las tres epidemias ilustrativas ( Tabla 1 ).
Fases de epidemias impulsadas por el mercado ilustradas por los cigarrillos, el azúcar y los opioides recetados
1) Desarrollo del mercado
El desarrollo del mercado abarca la innovación del producto MDE y el aumento de su producción y comercialización. Si bien la industria del tabaco fue pionera en el marketing masivo [ 5 ], las industrias del azúcar y de los opioides recetados también ejemplifican métodos para popularizar, normalizar y hacer crecer el mercado de productos MDE.
Si bien el tabaco fue cultivado durante siglos por los indígenas americanos y más tarde una parte integral del comercio transatlántico de esclavos entre Europa, África y las Américas, el consumo generalizado de cigarrillos en Estados Unidos despegó después de que el industrial James «Buck» Duke comercializara cigarrillos a fines del siglo XIX [ 5 ]. La American Tobacco Company de Duke automatizó el liado de cigarrillos e hizo que fumar fuera más cómodo. Además de diseñar la producción en masa, American Tobacco y otras compañías tabacaleras desarrollaron campañas de marketing masivo, capitalizando notablemente las dos guerras mundiales. Las empresas se dirigieron a las mujeres cuando ingresaron a la fuerza laboral [ 50 ], mientras que a los soldados se les daban raciones de cigarrillos para escapar del estrés de la guerra [ 51 ]. La industria del cigarrillo dominó los atractivos de nicho utilizando el marketing de identidad para crear campañas publicitarias altamente efectivas dirigidas a las mujeres modernas [ 50 , 52 ], los estadounidenses negros [ 53 , 54 ] y los hombres blancos estereotípicamente masculinos [ 55 ]. Otra estrategia distintiva para aumentar las ventas fue hacer que los cigarrillos fueran aún más adictivos al aumentar el contenido de nicotina [ 56 ].
Al comercializar la conveniencia como un factor impulsor a mediados de la década de 1950, las corporaciones alimentarias crearon alimentos procesados que eliminaban la cocción y tenían una vida útil más larga [ 21 ]. Para superar a otros vendedores de alimentos, las corporaciones contrataron casas de sabor para reemplazar los ingredientes naturales para crear experiencias sensoriales similares a una fracción del costo [ 57 ]. La psicología evolutiva se utilizó para aumentar las ventas con nuevos sabores y empaques coloridos y en constante cambio [ 57 ]. Para maximizar el consumo, los científicos de la empresa encontraron el «punto de felicidad» del contenido de azúcar, sal y grasa [ 58 ] y mejoraron las texturas de los alimentos [ 59 ]. Las industrias alimentarias comercializaron agresivamente, comenzando en las escuelas [ 60 ]. En respuesta al énfasis puesto en el consumo reducido de grasas en los Objetivos dietéticos de 1977 para los EE. UU. y otras pautas alimentarias, las empresas introdujeron productos como «SnackWell’s» de Nabisco, que eran golosinas bajas en grasas y altas en azúcar que impulsaron aún más el consumo de azúcar refinado [ 61 ].
En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado a la acción para abordar el desafío global del tratamiento insuficiente del dolor debido al temor de los médicos al mal uso de opioides [ 14 , 58 ]. La campaña «El dolor como el quinto signo vital» influenciada por la industria por la Sociedad Estadounidense del Dolor en 1995 preparó el escenario para la creación de OxyContin por parte de Purdue Pharma [ 14 ], que se lanzó un año después. Purdue Pharma afirmó falsamente que OxyContin era un opioide de liberación controlada con una tasa de mal uso de menos del 1% [ 13 ]. Basándose en estas afirmaciones, Purdue Pharma implementó tácticas de marketing agresivas. Estas tácticas incluían representantes de ventas que ganaban comisiones por la cantidad de opioides recetados, apuntar a los trabajadores de la salud mediante la infiltración de sociedades médicas y literatura, conferencias tipo vacaciones, cenas gratis, mercadería, programas educativos, entradas para conciertos y eventos deportivos, cupones, subvenciones y más [ 13 , 62 ]. Muchas asociaciones médicas también aceptaron las afirmaciones de bajas tasas de uso indebido, lo que dio a los analgésicos la falsa fachada de seguridad entre los médicos. Tal vez el ejemplo más significativo fue The Joint Commission, que endureció los estándares de tratamiento del dolor para la acreditación hospitalaria en 2000 [ 63 ], lo que respaldó aún más la prescripción regular de analgésicos. Si bien Purdue Pharma fue la pionera, muchas empresas siguieron y promovieron la crisis de los opioides, y desde entonces han sido demandadas por sus esfuerzos, como CVS, Walgreens y Walmart [ 64 ].
2) Prueba del daño
A medida que el mercado de productos que, en última instancia, resultan nocivos para la salud se expande de manera constante, los médicos astutos, los expertos en salud pública, los miembros del público o, a menudo, el propio personal de la empresa pueden plantear preguntas sobre los efectos del producto. Intrigados por la evidencia anecdótica o las observaciones individuales, la sospecha de daño se establece cuando una fuente creíble da fe de un patrón y redacta una consulta científica inicial, planteando la hipótesis de que un producto está causando daño a sus consumidores. La confirmación definitiva del daño proviene de estudios de cohorte rigurosos y amplios o ensayos controlados aleatorios (cuando sea éticamente factible). Estos estudios influyen en la comunidad científica para llegar a un consenso sobre el hecho de que el producto MDE es dañino.
Aunque los daños de los cigarrillos se habían sospechado desde hacía mucho tiempo, la monografía de 1912 del médico Isaac Adler fue el primer estudio científico significativo que relacionaba los cigarrillos con el cáncer [ 65 ]. Cuatro décadas después, en 1954, Doll y Hill compararon el estado de cáncer de pulmón y mortalidad de 21.296 médicos fumadores con 3.093 médicos no fumadores durante veintinueve meses y concluyeron que las tasas de cáncer de pulmón y la mortalidad aumentaban a medida que aumentaba el número de cigarrillos fumados [ 66 ]. Ese mismo año, la Sociedad Estadounidense del Cáncer, la Asociación de Salud Pública del Cáncer y las autoridades médicas de otras seis naciones reconocieron que fumar causaba cáncer de pulmón [ 4 ].
En el caso del azúcar, el camino desde la sospecha hasta la evidencia convincente fue más complejo. Desde la década de 1950, los investigadores y los médicos han debatido si la ingesta excesiva de azúcares [ 67 ] o de ácidos grasos saturados (AGS) [ 68 ] era el principal factor nutricional detrás del aumento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y otras condiciones adversas para la salud [ 7 ]. El artículo de 1957 del diabetólogo John Yudkin en The Lancet sugería que la sacarosa desempeñaba un papel igual o mayor que las grasas en la causa de las ECV [ 67 ]. En 2006, un ensayo controlado aleatorio de 48.835 mujeres de entre 50 y 79 años mostró que la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares añadidos estaba asociada positivamente con el riesgo de ECV [ 69 ]. Norman Temple, un investigador de nutrición contemporáneo, denominó este debate sobre grasas, azúcares y ECV «50 años de confusión» [ 7 ]. El consenso actual es que el azúcar, en particular el consumo de bebidas azucaradas, está directamente relacionado con la ECV, pero también con el aumento de peso, la obesidad y la diabetes tipo 2 [ 7 ].
Ya en 1997, médicos de áreas rurales de los EE. UU., concretamente Art Van Zee y Vince Stravino, alertaron a Purdue Pharma, el productor de OxyContin, sobre el aumento de las sobredosis. Los informes periodísticos amplificaron los informes de estos médicos [ 70–73 ] . En 1998, una encuesta a usuarios y traficantes de drogas descubrió que MS Contin (la fórmula de morfina de liberación prolongada de Purdue Pharma) era una de las drogas callejeras más caras y buscadas, que los usuarios trituraban e inyectaban para crear un «subidón» [ 74 ]. Los ejecutivos de Purdue Pharma leyeron este artículo y anotaron sus hallazgos en privado [ 75 ]. En 2001, la Cámara de Representantes celebró una audiencia pública de los ejecutivos de Purdue Pharma sobre si podrían haber sabido y disminuido el riesgo de mal uso de OxyContin, lo que los ejecutivos negaron [ 76 ]; su negación contradice documentos internos ahora disponibles públicamente [ 77 ]. A pesar de la atención de los funcionarios gubernamentales y del público, los CDC no declararon una epidemia debido a la prescripción excesiva de opioides hasta 2011, cuando publicaron evidencia convincente del impacto del aumento del uso de opioides recetados y las muertes por sobredosis [ 78 ].
3) Resistencia corporativa
Cuando surgen preocupaciones sobre la seguridad de los productos, los líderes corporativos con visión de futuro han encontrado vías para reducir los daños no deseados. A mediados de la década de 2000, el vicepresidente de Kraft Foods, Michael Mudd, encabezó una iniciativa que eliminó el marketing en las escuelas y estableció criterios nutricionales para los productos vendidos en las máquinas expendedoras de las escuelas [ 79 ]. En la década de 2010, bajo la dirección de Indra Nooyi, la empresa de bebidas azucaradas Pepsi amplió sustancialmente la proporción de productos saludables que vendía, al tiempo que casi duplicaba sus ingresos [ 80 ].
Otras empresas simulan abordar el MDE causado por sus productos y ponen en marcha medidas con fines de relaciones públicas que en realidad no conducen a una disminución del consumo. Un ejemplo de la industria tabacalera podría ser la creación de cigarrillos «light» (analizamos la modificación del producto con más detalle más adelante, en la fase 5, adaptación al mercado). Purdue Pharma adoptó medidas simuladas cuando respondió a las advertencias de la FDA a principios de la década de 2000 y, curiosamente, de manera preventiva antes de que OxyContin se lanzara al mercado [ 81 ]. Si bien hemos agrupado estas medidas en la resistencia corporativa, los opioides recetados son un ejemplo de cómo las fases de MDE no son estrictamente cronológicas.
Con demasiada frecuencia, los líderes corporativos defienden reflexivamente sus productos en lugar de abordar los riesgos. Las empresas han trabajado para convencer a los consumidores y a los reguladores de que sus productos son inofensivos, incluso después de que su investigación interna determine lo contrario. Las tácticas de resistencia corporativa bien documentadas incluyen socavar la ciencia revisada por pares, desviar el discurso de los daños de sus productos, financiar grupos de la sociedad civil para expresar las opiniones de la industria sobre la regulación y encontrar lagunas legales para evadir la regulación [ 82 ]. Tales tácticas socavan la protección del consumidor, priorizando las ganancias comerciales sobre la “protección de la salud, el medio ambiente o la cohesión social” [ 38 ]. Una de las primeras y más utilizadas estrategias corporativas es la “duda fabricada”: alterar y tergiversar deliberadamente los hechos y la evidencia empírica para promover una agenda corporativa (u otra) [ 83 , 84 ].
Las investigaciones corporativas privadas demostraron que fumar cigarrillos era cancerígeno ya en 1953 [ 4 ] y adictivo en 1963 [ 85 ]. Sin embargo, públicamente, la industria tabacalera continuó negando fervientemente estas afirmaciones y persiguiendo campañas para aumentar el tabaquismo [ 85 ]. Los ejecutivos de Purdue Pharma recibieron alertas creíbles de dependencia y mal uso de OxyContin ya en 1997, pero cuando testificaron ante la Cámara de Representantes en 2001, afirmaron que no habían recibido datos que sugirieran un mal uso [ 76 ].
Las empresas han cooptado la literatura científica al realizar investigaciones «independientes» para respaldar sus productos, que fueron financiadas por la industria sin divulgación. En 1954, se creó la Comisión de Investigación de la Industria del Tabaco para crear «controversia» a través de estudios sesgados sobre la seguridad de los cigarrillos [ 85 ]. De manera similar, los estudios financiados por la Fundación de Investigación del Azúcar de la industria azucarera suprimieron los estudios que encontraron que el azúcar estaba más fuertemente asociado con la ECV que la grasa [ 86 ]. A mediados de la década de 1960, los estudios de la Universidad de Harvard con financiación no revelada de la industria azucarera «señalaron la grasa» como el principal factor de riesgo para la ECV [ 87 ]. Las revisiones financiadas por la industria son especialmente propensas al sesgo. Una revisión de 2016 encontró que solo 1 de cada 26 estudios financiados por la industria vinculaba significativamente las SSB con la obesidad y la diabetes, mientras que 33 de los 34 estudios financiados de forma independiente encontraron efectos adversos para la salud de las SSB [ 88 ]. Los líderes de opinión médica pagados por la industria de prescripción de opioides tergiversaron la evidencia publicada para persuadir a los médicos a recetar opioides en dosis más altas y duraciones más prolongadas para afecciones de dolor leve y crónico [ 71 , 89 ].
Muchas industrias han presionado y financiado campañas políticas con éxito para evadir regulaciones e impuestos sobre sus productos [ 90 ]. En 1977, la industria azucarera presionó con éxito para que las primeras Guías Dietéticas de EE. UU. vincularan la ECV principalmente a las grasas saturadas, con solo una breve mención a la reducción del consumo de azúcar [ 91 ]. El cabildeo de la industria continuó en la década de 2000 cuando intentó, sin éxito esta vez, bloquear los límites diarios de calorías de azúcar [ 92 ]. Los fabricantes de opioides han utilizado sus fondos e influencia para obtener un trato favorable en las audiencias y proyectos de ley del Congreso [ 72 , 93 ], y para evitar demandas [ 94 ] y regulación [ 95 ]. Purdue Pharma gastó $102 millones en cabildear en el Congreso de EE. UU. entre 2014 y 2016 [ 95 ].
4) Mitigación
En cada epidemia, la pregunta central es: ¿Qué acciones de mitigación se requieren, y por parte de quién, para doblar la curva epidémica y, de ese modo, reducir o eliminar la enfermedad y la muerte resultantes? En el caso de las enfermedades infecciosas, el éxito generalmente depende de una combinación de intervenciones médicas, no médicas e informativas dirigidas al agente infeccioso. En el caso de los tres MDE en cuestión, doblar la curva de consumo frente a la continua resistencia corporativa fue el resultado de una combinación de acciones destinadas a cambiar el comportamiento de las empresas y los consumidores. Desde el pico de consumo (el «punto de inflexión del consumo») hasta los datos más recientes, las ventas de cigarrillos en Estados Unidos cayeron un 82% entre 1963 y 2020 ( Fig. 1 ), el consumo de azúcar cayó un 15% entre 1999 y 2016 ( Fig. 2 ) y la dispensación de recetas de opioides cayó un 62% entre 2011 y 2022 ( Fig. 3 ). La magnitud y la persistencia de estos cambios en el comportamiento de consumo de los consumidores son notables. En cada uno de ellos, el punto de inflexión del consumo se asoció con un evento catalizador o una serie de eventos.
Descargar:(1950-2020).
Fuentes de datos: ventas de cigarrillos [ 42 ], muertes por cáncer de pulmón [ 45 ].
El punto de inflexión del consumo de cigarrillos en Estados Unidos fue el período 1961-1963 ( Fig. 1 ), cuando la acumulación de evidencia que vinculaba el tabaquismo con tasas crecientes de ECV, cánceres y ciertas otras enfermedades condujo al primer Informe sobre tabaquismo y salud del Cirujano General. El informe cayó al país «como una bomba» como la noticia principal en los periódicos, la radio y la televisión [ 96 ]. A pesar de los continuos esfuerzos corporativos para sembrar confusión y negar los daños a la salud de los cigarrillos [ 83 , 97 ], una serie de acciones siguieron al informe para reducir el consumo, incluidas regulaciones en las etiquetas de los paquetes y los anuncios, el reconocimiento federal de la adicción a la nicotina y el daño de segunda mano, y la creación de áreas públicas para fumadores y no fumadores ( Archivo S1 ). En 1998, la industria tabacalera finalmente fue responsabilizada por los daños que causó conscientemente cuando 46 estados de EE. UU. ganaron un acuerdo maestro de conciliación de 206 mil millones de dólares contra la industria tabacalera. Para entonces, el consumo de cigarrillos ya había caído a la mitad de lo que era en 1964 ( Fig. 1 ), pero aun así fue un triunfo histórico lograr que la industria reconociera sus daños [ 98 ].
En el caso del azúcar, el punto de inflexión del consumo se produjo en 1999 ( Fig. 2 ). Dos acontecimientos clave condujeron a este punto de inflexión. El primero fue una publicación histórica de 1998 que mostraba un aumento drástico de la obesidad en los EE. UU. a partir de 1960, lo que hizo sonar la alarma sobre el consumo de azúcar en ese país [ 99 ]. El segundo fue una petición de alto perfil lanzada en 1999 por Science in the Public Interest, llamada “Estados Unidos: ahogándose en azúcar”, respaldada por 72 organizaciones y expertos líderes en salud pública, que tenía como objetivo reducir la ingesta de azúcar [ 100 ] . El “Llamado a la acción para prevenir y disminuir el sobrepeso y la obesidad” del Cirujano General de 2001 reforzó este objetivo al alentar las reducciones en los azúcares añadidos [ 101 ], y el consumo siguió disminuyendo ( Fig. 2 ) [ 43 ]. Todavía no se habían realizado ensayos controlados aleatorios que confirmaran que el azúcar era un factor de riesgo significativo de ECV, pero las personas redujeron rápidamente y de manera sostenida su consumo de azúcar ( Fig. 2 ).
El punto de inflexión en el consumo de opioides recetados fue en 2011 ( Fig. 3 ), cuando el CDC declaró una epidemia de opioides debido a la prescripción excesiva. Esta declaración fue seguida por una serie de acciones de mitigación, como medidas para garantizar que los pacientes no recibieran prescripciones de opioides de más de un médico [ 102 ]. En 2007, Purdue Pharma fue responsabilizada a nivel federal por tergiversar la capacidad de OxyContin para causar adicción en sus usuarios [ 103 , 104 ]. Sin embargo, entre 2007 y 2011, la cantidad de OxyContin recetado a los médicos continuó aumentando ( Fig. 3 ). Solo cuando el problema de la prescripción de opioides se comunicó a través de un canal médico, los médicos se dieron cuenta de que tenían que reducir su prescripción de OxyContin para una amplia variedad de preocupaciones. En otras palabras, el canal de comunicación debe coincidir con la audiencia que decide los niveles de consumo para reducir el consumo de manera más efectiva. La mitigación de los costos de prescripción de opioides ha continuado en los últimos años, con litigios iniciados contra los mayores fabricantes de opioides y distribuidores farmacéuticos resueltos y los distribuidores pagando más de 25 mil millones de dólares [ 105 ].
Si bien una sola intervención inicia el cambio de conducta del consumidor, a menudo son múltiples los actores y acciones que refuerzan el cambio de consumo de productos de MDE a largo plazo. Las organizaciones de la sociedad civil, los medios de comunicación y los denunciantes internos desempeñan papeles catalizadores al denunciar los daños de los productos, mientras que la acción del gobierno ha sido vital para lograr impactos a gran escala. El mundo académico desempeña un papel central al confirmar o refutar los presuntos efectos adversos para la salud de los productos de consumo y evaluar la eficacia de las diferentes estrategias de mitigación. Las publicaciones de investigación resultantes proporcionan la evidencia necesaria para el apoyo profesional, político y público a la acción. La evidencia incontrovertible de los daños también ayuda a contrarrestar la oposición de las empresas u otros escépticos a la intervención.
5) Adaptación al mercado
Si bien se lograron avances notables en la reducción del consumo de los tres productos ilustrados, sigue habiendo un nivel sustancial de consumo y de daños asociados. Además, cuando se empezaron a aplicar medidas de mitigación para reducir la demanda de los tres productos MDE, las empresas se adaptaron explorando nuevos mercados en el extranjero o evolucionando sus productos. Los consumidores que redujeron su consumo a menudo recurrieron a productos sustitutos, algunos de los cuales eran alternativas más sanas y otros más nocivos.
Expansión global.
La expansión global ocurre cuando las corporaciones trasladan las ventas de productos, el marketing y el consiguiente daño a comunidades y países menos regulados en respuesta a un mercado estadounidense en contracción. Un estudio de 2015 que comparó el marketing del tabaco en 16 países de ingresos altos, medios y bajos encontró que la densidad de los anuncios de tabaco era 81 veces mayor en los países de ingresos bajos que en los países de ingresos altos [ 106 ]. De manera similar, cuando los médicos estadounidenses comenzaron a reducir su tasa de prescripción de opioides en 2011, Mundipharma, propiedad de Sackler, implementó las estrategias de Purdue Pharma en otras partes del mundo [ 107 ]. En el caso del azúcar, este patrón se observa particularmente en el consumo de SSB, que se está extendiendo rápidamente a los países de ingresos bajos y medios, siendo América Latina y Asia los principales objetivos de la industria [ 108 ].
Modificación del producto.
Las empresas desarrollan productos derivados o nuevos para mantener sus ventas ante la disminución de la demanda de su producto original. Por ejemplo, la industria tabacalera ha comercializado una serie de productos que se promocionan como “más saludables”, entre ellos cigarrillos con filtro, cigarrillos con bajo contenido de alquitrán, productos de tabaco calentados y sistemas electrónicos de administración de nicotina (también llamados cigarrillos electrónicos o vaporizadores, aunque estos últimos se desarrollaron tanto dentro como fuera de la industria tabacalera) [ 109 ]. Estos intentos eran estrategias de marketing para mejorar la imagen pública, una táctica corporativa similar a la duda fabricada en la fase 3. En respuesta a la demanda del mercado de productos con menor contenido de sacarosa, las empresas alimentarias recurrieron al jarabe de maíz con alto contenido de fructosa (JMAF), que se percibía como un azúcar de fruta más saludable, y a los edulcorantes artificiales. Ninguno de ellos es inocuo: el JMAF se ha asociado con la ECV y la obesidad [ 110 , 111 ], mientras que, de forma menos consistente, los edulcorantes artificiales se han vinculado con el aumento de peso y el riesgo cardiometabólico. los edulcorantes artificiales con el cáncer y la ECV [ 112 , 113 ].
En 2010, Purdue Pharma reformuló OxyContin cuando su patente original expiró, alegando que su nueva versión era menos propensa a un uso indebido. Algunos estudios han concluido que el uso indebido disminuyó después de la reformulación [ 114 ], mientras que otros sugieren que se mantuvo igual o incluso aumentó [ 115 ].
Sustitución de producto.
Cuando los consumidores se vuelven más conscientes de los daños que causan los productos o cuando las medidas de mitigación hacen que estos sean menos accesibles, suelen optar por otros productos que ofrecen beneficios psicológicos o fisiológicos similares. Este cambio puede tener consecuencias positivas o negativas para la salud. El uso de productos alternativos al cigarrillo sigue aumentando [ 116 ] a pesar de las serias dudas sobre su impacto en la salud [ 117 ], mientras que la sustitución de las bebidas azucaradas por alternativas bajas en calorías o sin calorías se asocia con beneficios cardiovasculares y de otro tipo [ 118 , 119 ].
En el caso de OxyContin, los usuarios recurrieron a opiáceos ilícitos cuando ya no pudieron obtener recetas o descubrieron que la fórmula de OxyContin que disuadía el uso indebido afectaba su uso [ 114 ]. Si bien el consumo de opiáceos recetados disminuyó después de 2011, las muertes relacionadas con opiáceos no lo hicieron. Los opiáceos recetados fueron la principal causa de sobredosis de opiáceos en el período 1990-2010, pero las sobredosis asociadas con la heroína fueron la principal causa entre 2010 y 2013. El fentanilo luego lideró a partir de 2013 [ 120 ]. La disminución posterior a 2011 en las prescripciones de opiáceos puede haber reducido la adicción iatrogénica a opiáceos; sin embargo, muchos de los que se habían vuelto adictos a los opiáceos recetados parecen haberlos sustituido por opiáceos ilícitos.
Trascendencia
Cuando los mercados y las pruebas de daño están bien establecidos, como en los tres ejemplos de casos presentados anteriormente, las comunidades de salud pública pueden aplicar la perspectiva de los MDE para evaluar el estado actual de un MDE, comprender las tácticas de resistencia corporativa local, mapear los esfuerzos de mitigación actuales y potenciales e identificar posibles adaptaciones adversas del mercado. En el caso de los productos MDE globales emergentes, como los UPF [ 121 ] y las redes sociales [ 28 ], los investigadores aún están sopesando la evidencia acumulada de daño [ 122 ], los líderes corporativos preocupados están recurriendo al manual corporativo establecido [ 82 ] y los gobiernos están luchando por responder a los contextos y desafíos únicos que presenta cada producto. Aprovechar la información de los MDE actuales puede ayudar a abordar los desafíos de estos y otros MDE emergentes.
Aplicación global del concepto MDE
Si bien Estados Unidos ha logrado importantes disminuciones en el consumo de cigarrillos, azúcar y opioides recetados, la situación mundial varía en lo que respecta a estas epidemias. Entre 2000 y 2022, la prevalencia mundial del consumo de tabaco entre las personas de 15 años o más se redujo en un tercio, con disminuciones significativas tanto para hombres como para mujeres y las mayores disminuciones en los países de ingresos medianos bajos (47%) y los países de ingresos bajos (43%) [ 123 ]. Los países que implementan las medidas MPOWER de la OMS desarrolladas por el Convenio Marco para el Control del Tabaco de 2003 han experimentado las mayores disminuciones en el consumo de tabaco [ 124 ]. El consumo mundial de azúcar per cápita sigue teniendo una tendencia al alza [ 116 ]. El consumo de SSB, en particular, está aumentando rápidamente en los países de ingresos bajos y medianos, encabezados por América Latina y Asia [ 117 ]. América del Norte y Europa occidental y central todavía tienen las tasas más altas de consumo de opioides, mientras que el sudeste asiático, América Latina y África tienen las tasas más bajas de consumo de opioides recetados [ 125 ].
Los EDM pueden originarse en cualquier parte del mundo y los EDM emergentes pueden propagarse rápidamente a todas partes del mundo. Las violaciones del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna [ 126 ], creado en 1981 para contrarrestar los abusos de comercialización por parte de las compañías de fórmulas lácteas comerciales, continúan hoy en día. Más niños que nunca están consumiendo fórmulas lácteas comerciales [ 127 ] y la mortalidad infantil anual mundial estimada por no amamantar es de más de 500.000 [ 128 ]. Entre las medicinas a base de hierbas, que son utilizadas por la mayoría de la población mundial, hay algunas que pueden estar creando un EDM silencioso de cánceres y otros efectos nocivos [ 129 ].
Cerrar la brecha entre sospecha y evidencia
En 1997, médicos que ejercían en las zonas rurales de Estados Unidos alertaron al fabricante de OxyContin sobre el aumento de las sobredosis relacionadas con su producto [ 13 ], pero pasaron otros 14 años antes de que el análisis epidemiológico de los CDC de 2011 confirmara sus sospechas [ 78 ]. Pasaron más de cuatro décadas entre la monografía de Adler de 1912 que relacionaba los cigarrillos con los cánceres [ 65 ] y el estudio de cohorte definitivo de Doll y Hill de 1954 que mostraba una relación directa y dosis-dosis entre el tabaquismo y la mortalidad por cáncer de pulmón [ 66 ]. Pasaron casi cinco décadas entre el artículo de Yudkin de 1957 en The Lancet que afirmaba que la sacarosa desempeña un papel importante en la trombosis coronaria [ 67 ] y los ensayos controlados aleatorios a mediados de la década de 2000 que confirmaron definitivamente el vínculo [ 69 ].
Los investigadores de la salud desempeñaron un papel fundamental en la generación de evidencia de daños y la evaluación de estrategias de mitigación que resultaron invaluables para inclinar la curva en el caso de los cigarrillos, el azúcar y los opioides recetados. Los estudios longitudinales sobre productos potencialmente dañinos llevan tiempo, y los ensayos aleatorios para muchos de esos productos serían poco éticos [ 7 ]. Gran parte de la brecha de 42 años entre sospecha y evidencia en el caso de los cigarrillos se puede atribuir a la falta de herramientas epidemiológicas rigurosas a principios del siglo XX. Sin embargo, en el caso del azúcar, si hubiera habido mejores evidencias de investigación, la reducción del intervalo de 49 años entre la sospecha y la confirmación del daño podría haber evitado cinco décadas de consejos dietéticos engañosos y potencialmente millones de muertes prematuras.
El apoyo de los institutos nacionales de salud, las fundaciones privadas y otras fuentes no corporativas es vital para impulsar la sólida agenda de investigación relacionada con los EDM necesaria para cerrar la brecha entre la sospecha y la confirmación. Un proceso adaptado del Plan de I+D de la OMS [ 130 ], una herramienta utilizada para establecer prioridades de inversión para la preparación ante pandemias, podría ayudar a evaluar la amenaza que plantean los EDM emergentes y establecer prioridades de financiación.
La reducción del intervalo entre sospecha y confirmación también depende de poner fin a la subversión corporativa de la literatura científica y las comunicaciones relacionadas [ 36 ]. Los requisitos de divulgación de conflictos de intereses [ 131 ] y las directrices de transparencia en la investigación [ 132 ] existentes son fundamentales pero no son exhaustivos [ 133 ] y se aplican de manera variable incluso en revistas médicas de alto rango [ 132 ].
Por último, los requisitos legales para la presentación de informes corporativos y para abordar los daños a los productos, así como las consecuencias de no informar, podrían reforzarse donde ya existan o establecerse en países y regiones donde aún no existan.
Reforzar el papel del liderazgo en salud pública
En las epidemias que se presentan aquí, la comunicación eficaz de los efectos nocivos de los productos de MDE fue de gran importancia para la salud pública, ya que en 1964 el Director General de Servicios de Salud de los Estados Unidos informó sobre el tabaquismo y en 2011 los CDC declararon que se había producido una epidemia de prescripción excesiva de opioides. En ambas epidemias, los funcionarios públicos recibieron el apoyo de académicos y asociaciones profesionales de primer nivel. Para modificar las curvas de consumo, es fundamental basar las declaraciones y políticas públicas en evidencias fiables y comunicarlas de forma que los funcionarios de salud pública y los usuarios de productos de MDE puedan actuar en consecuencia.
Las evaluaciones técnicas, las recomendaciones y las medidas de la OMS siguen desempeñando un papel central en la respuesta mundial a los EDM. La recomendación de la OMS de que no más del 10% de las calorías diarias deben proceder de azúcares libres ha influido en las recomendaciones nacionales y las etiquetas nutricionales. El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco de 2003 ayudó a proporcionar ejemplos de defensa jurídica contra las empresas tabacaleras a países donde el tabaco aún no había tenido una presencia sustancial. Si bien no se han tenido en cuenta todos los consejos jurídicos, las naciones han fortalecido sus leyes para defender la salud pública de maneras que probablemente no habrían adoptado sin este código [ 134 ].
Movilizando aliados para la mitigación
Las asociaciones profesionales y las organizaciones de la sociedad civil, entre ellas el Centro para la Ciencia en el Interés Público, la Asociación Estadounidense del Corazón, la Coalición Nacional para la Reducción de Daños y otras, desempeñaron un papel fundamental en la creación de un público informado y en el cambio de los hábitos de consumo. A nivel mundial, la NCD Alliance, que trabaja para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles, tiene un papel muy activo en la documentación y la lucha contra las “industrias de productos básicos nocivos para la salud” [ 126 ]. En los EE. UU., la Truth Initiative surgió del Acuerdo Marco de Solución del Tabaco de 1998 y lideró el esfuerzo que ayudó a reducir la tasa de tabaquismo juvenil del 22,6% en 2000 al 2,3% en 2021 [ 135 ].
La apropiación corporativa de asociaciones profesionales ha interferido con las misiones originales de algunas asociaciones, que eran servir a la salud pública [ 136 ]. Por ejemplo, la Academia de Nutrición y Dietética, la asociación más grande del mundo de profesionales de la nutrición y la dietética, ha sido criticada por sus vínculos financieros con la industria alimentaria, por tomar “posiciones públicas que favorecen a las corporaciones” y por otros conflictos de interés [ 137 ].
Los líderes públicos respetados, los periodistas y las figuras bien informadas de la cultura pop desempeñan un papel vital en la comunicación de los daños comprobados de los productos al público y en la amplificación de los mensajes científicos con historias personales [ 70 ]. La actriz ganadora del Oscar Jamie Lee Curtis ha comentado sobre su adicción a los opiáceos, y la cantante nominada al Grammy Demi Lovato ha realizado tres documentales sobre su relación adversa con el alcohol y otras drogas [ 138 ]. Es probable que estas personalidades lleguen a los jóvenes de manera más eficaz que los mensajes de salud pública institucionales.
Conclusión
Las empresas que buscan capitalizar las necesidades y los deseos humanos seguirán comercializando productos atractivos y a menudo adictivos como los cigarrillos, el azúcar y los opioides recetados. Es inevitable que algunos de estos productos tengan graves efectos adversos para la salud. Sin embargo, la magnitud de las enfermedades, las muertes, los trastornos sociales y las pérdidas económicas causadas por el uso excesivo y el mal uso de dichos productos no es inevitable. La magnitud de las epidemias de enfermedades no transmisibles exige que los investigadores y los profesionales de la salud pública piensen de manera creativa y apliquen nuevos enfoques a los problemas existentes, ya que las EDM siguen cobrándose muchas vidas innecesarias. Hemos escrito sobre las reducciones exitosas en el consumo de productos de EDM en los EE. UU., pero las medidas de salud pública aún están retrasadas en áreas críticas como la aceleración de las muertes por sobredosis de opioides y el aumento del consumo de HFSS/UPF.
Con base en el presente análisis, los esfuerzos actuales para combatir los EDM se beneficiarán de acciones en tres áreas clave.
En primer lugar, la brecha de años a décadas entre la sospecha creíble de daño y la confirmación rigurosa debe cerrarse mediante prioridades de financiación de la investigación basadas en la amenaza que plantean los nuevos eventos adversos graves, esfuerzos redoblados para prevenir el debilitamiento corporativo de la investigación en salud pública y exploración de mayores requisitos de notificación de daños sospechados.
En segundo lugar, como en todas las áreas de la salud pública mundial, no se puede exagerar el papel del liderazgo en materia de salud pública en la lucha contra los EDM. Ese liderazgo fue un elemento fundamental para modificar las curvas de consumo en los tres EDM que se presentan aquí, como lo ha sido en los esfuerzos mundiales por reducir el consumo de productos nocivos.
En tercer lugar, las medidas de mitigación se fortalecen y aceleran movilizando aliados en asociaciones profesionales, organizaciones de la sociedad civil, periodistas y figuras bien informadas de la cultura popular. Estos aliados desempeñaron un papel fundamental para modificar las curvas de consumo de cigarrillos y azúcar. La captura corporativa sigue siendo un desafío para cualquier aliado potencial.
Si bien el producto y las circunstancias específicas son únicas para cada EDM, comprender la epidemiología del consumo y los impactos en la salud, y los hitos epidémicos, debería ayudar a los líderes de salud pública a combatir los EDM actuales y reconocer con mayor rapidez los futuros. Dados los patrones similares entre los diferentes EDM, los líderes de salud pública, los investigadores, la sociedad civil y otros pueden aplicar las estrategias de mitigación presentadas aquí para salvar vidas y reducir el impacto de los EDM actuales y emergentes