Introducción a la Prevención Cuaternaria
La prevención cuaternaria pretende evitar o reducir el daño provocado por la propia intervención médica, abarcando desde las prácticas diagnósticas hasta las preventivas, el uso de medicamentos y la rehabilitación (1). Son habituales conceptos como la prevención primaria, que pretende impedir o retrasar la aparición de la enfermedad; la prevención secundaria, que persigue el diagnóstico precoz de la afección; y la tercia, cuando tanto el médico como el paciente interactúan en el contexto de una enfermedad ya diagnosticada. La prevención cuaternaria, por el contrario, emerge ante demandas no subsidiarias de intervención médica.
Tiende a realizarse ante errores: tipo uno si se rechaza la hipótesis nula siendo esta cierta, determinando que existen diferencias estadísticamente significativas entre dos intervenciones cuando realmente no las hay; o tipo dos al considerar cierta la hipótesis nula siendo esta falsa, es decir, se niegan diferencias estadísticamente significativas cuando realmente existen. En términos médicos y epidemiológicos se tiende a preferir el error tipo dos; es decir, convertir a un sano en enfermo (“etiquetarlo de tal y someterlo a las cascadas diagnósticas y terapéuticas correspondientes”) antes que dejar a un enfermo sin diagnosticar y tratar (“en la duda, pide pruebas”) (2). Dicha propensión no es extrapolable a todas las disciplinas, pues en el caso de los abogados se debe hacer todo lo posible por evitar el segundo error: calificar de culpable a un inocente. (3)
En el contexto de los errores tipo dos se desarrolla el intervencionismo médico excesivo, con la morbimortalidad que ello pudiera conllevar. En este contexto, se plantea la pertinencia de reconocer ambos errores: “los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos)”. (2)
El posible abuso en la mediación parece responder, también, a un mayor volumen de la oferta. Dicho fenómeno es explicado en varios estudios por la hipótesis de la incertidumbre (4), la cual establece que cuando los criterios para el diagnóstico y el tratamiento de un proceso son claros y rigurosos, la variabilidad de la práctica clínica es mínima y poco abusiva. Por el contrario, en presencia de incertidumbre (algo inherente en nuestra profesión) o ignorancia (en el caso de las dos residentes), los clínicos desarrollan estilos de prácticas diferentes, siendo especialmente sensibles al volumen de la oferta. Se tiende a demostrar escasa capacidad de contención, cuando los tratamientos y pruebas diagnósticas son accesibles. (5)
La transcendencia de la prevención cuaternaria reside también en el contexto, pues se aprecia un incremento progresivo de la demanda de medicamentos y tecnología por parte de la población (6,7), asociada, con frecuencia, a problemas cotidianos y sociales. En la medida en que los riesgo de la asistencia sanitaria superan sus beneficios, ésta puede volverse perjudicial. Pero más allá de la iatrogenia y los efectos adversos, aún cuando el riesgo es mínimo pero el beneficio es nulo (no aportamos nada), quizás honre hacer bien las cosas, con rigor, criterio y en la medida de lo posible manejando (e incluso compartiendo) la incertidumbre.
En esta última línea se desarrolla el vídeo. Dolores no representa un caso de gravísimos efectos adversos ni de medicina super invasiva. Pero acumula, como se muestra a continuación, cuatro intervenciones de dudoso rigor:
– La última revisión en uptodate describe los criterios bajo los cuales los pacientes con dolor lumbar agudo pueden verse beneficiados de una radiografía, y constata que Dolores no la necesita. (8)
– La revisión realizada por el Infac en el 2010 analiza las indicaciones de la gastroprotección en los pacientes consumidores de Anti Inflamatorios No Esteroideos, siendo probable que Dolores no la requiera. (9)
– Un estudio llevado a cabo en el Sistema Nacional de salud de Canarias entre el 2004 y el 2007 identifica distintas intervenciones de rehabilitación para el tratamiento del dolor de hombro, cuello y espalda, y concluye que tan solo el 40% de las mismas muestra probada efectividad (el 60 % restante queda en un campo de dudoso rigor o validez científica). Es posible (y probable) que a Dolores no le aporte nada. (10)
– Una reciente revisión publicada en FMC concluye que mantener el mayor grado de actividad física diaria que el dolor permita mejora el estado funcional del paciente, acelera su recuperación y reduce el número de visitas médicas y la duración del período de baja laboral. A Dolores le iría mejor si paseara. (11)
Con intención de facilitar la puesta en práctica de la prevención cuaternaria, se recogen las siguientes pautas (1):
El profesionalismo y el compromiso suficiente para responder a los valores deontológicos y ser conscientes de que un “no” razonable puede hacer menos daño que un “sí” complaciente.
Una autonomía organizativa que permita estructurar la agenda de trabajo y gestionar los recursos, permitiendo manejar la incertidumbre desde cerca (“vuelva el próximo lunes a partir de las 11 si no mejora con lo que le he comentado, y ya valoramos lo del TCY en función de lo que me cuente… ¿le parece?)
Un manejo adecuado del tiempo y la incertidumbre que permitan el uso prudente del “esperar y ver”.
La consideración con la situación del paciente (el contexto familiar, laboral, cultural y social del paciente, sus experiencias, conocimientos, ideas, expectativas, etc.) a la hora de poner en marcha intervenciones diagnósticas/terapéuticas/rehabilitadoras y compartir la información y la incertidumbre.
El conocimiento (y posterior aplicación) de los criterios para la aceptación y el rechazo de las intervenciones.
Máxima calidad y mínima cantidad. La calidad, muchas veces, no elimina los efectos adversos de las cosas bien hechas. Cabe, por tanto, cuestionar el umbral con el que se decide hacer las cosas, además de hacerlas bien.
Y ante la duda… ¿Sabe el paciente a qué riesgos se enfrenta y qué beneficios reales puede obtener? Si fuera capaz de comprenderlo, ¿se sometería a tal proceso diagnóstico o terapéutico? ¿De qué depende la probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario y tener un resultado adverso debido a éste? ¿de las características del individuo? ¿del servicio al que acuda? ¿del profesional quien lo atienda?
Resulta difícil cuestionárselo todo, y ser conscientes de la relativa utilidad de las bienintencionadas intervenciones que proponemos a diario… Existen presiones, temor a las reclamaciones y un sinfín de argumentos que se interponen en la reflexión y la autocrítica. Pero quizás merezca la pena el esfuerzo, pues siendo conscientes de las debilidades de la medicina y sus consejos sabremos, también, plantear las mejores soluciones.
“MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN”
Agradecemos enormemente al Servicio de Urgencias de Traumatología de Granada la escucha, la participación y la capacidad crítica que han demostrado, permitiéndonos disfrutar de cada una de las explicaciones. Lucía Alquezar y Sara Calderón.
(1) Gérvas J, Gavilán E, Jiménez L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) un asistencia sanitaria menos dañina. AMF 2012.
(2) Pérez-Fernandez M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clin (Barc). 2002.
(3) Scheff TF. Preferred errors in diagnosis. Med Care 1964
(4) Wennberg JE, Barnes BA, Zubkoff M. Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand. Soc Sci Med. 1982
(5) Peiró S, Bernal- Delgado E. ¿A qué incentivos responde la utilización hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud? Gac Sanit. 2006.
(6) Uso de Benzodiacepinas en España (1992-2006). AEMPS. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/ansioliticos_hipnoticos.pdf
(7) Uso de Analgésicos no opioides en España (1992-2006). AEMPS. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/analgesicos_no_opio.pdf
(8) “Red flags” for a potentially serious underlying cause for low back pain. Actualización Uptodate. 2013.
(9) Inhibidores de la bomba de protones: ¿se puede vivir sin ellos? INFAC (Información Farmacoterapéutica de la Comarca, Osakidetza). 2010.
(10) Serrano-Aguilar P et al. Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study. BMC. 2011.
(11) Forcada J. et al. Tratamiento de la radiculopatía lumbar. FMC. 2013.