La última recomendación sobre la detección del cáncer de mama del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) otorga una calificación «B» a favor de las mamografías de rutina para mujeres de 40 años, cambiando su declaración de 2016 que decía que la prueba debería ser opcional por parte de las mujeres. Y esa opinión de 2016 entraba en conflicto con las recomendaciones anteriores del grupo de trabajo.
¿Por qué ha habido tantos zigzags? No es que los datos hayan cambiando, sin embargo, como ocurre con otros grupos que utilizan la medicina basada en la evidencia, las revisiones surgen de análisis y discusiones complicadas sobre lo que muestran (o no muestran) los datos. Con una subjetividad que puede parecer contradictoria con la medicina basada en la evidencia, pero que es consustancial con ella. Por eso la evaluación de pruebas como la mamografía sigue siendo complicada y, a veces, frustrante.
Una de las grandes controversias es el valor de las mamografías para mujeres de 40 años. Existe un consenso mucho más amplio de que las mamografías están indicadas para mujeres entre 50 y 74 años, a quienes el grupo de trabajo también acaba de otorgar una calificación «B», lo que significa que se recomiendan las mamografías con «al menos con un nivel justo de evidencia», porque las mamografías en este grupo de edad mejoran los resultados de salud y los beneficios superan los daños.
Desde principios de los años 1960 se han llevado a cabo ocho ensayos controlados aleatorios de mamografía, el estándar de oro para evaluar la eficacia científica. Pero desde el principio hubo intensos debates sobre lo que mostraban las estadísticas: ¿Era la mamografía en mujeres más jóvenes una prueba imperfecta que, sin embargo, salvó un número sustancial de vidas? ¿O causó más daños que beneficios, sobre todo por biopsias innecesarias y trauma psicológico causado por falsos positivos?
El USPSTF es sólo una de muchas organizaciones que ha utilizado la medicina basada en evidencia para intentar responder estas preguntas sobre la detección del cáncer de mama. Ciertos grupos, como la Sociedad Estadounidense del Cáncer y el Colegio Estadounidense de Radiología , históricamente han estado a favor de la mamografía. Han dado más peso a los estudios que favorecen la prueba, argumentando que estos datos son más fiables. Otros grupos han sido más negativos y han confiado en investigaciones, como el Estudio Nacional Canadiense de Detección Mamaria , que ha enfatizado los daños de la mamografía.
En 1997 se produjo un gran embrollo cuando el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) convocó una conferencia de consenso para tratar de resolver el debate; pero lo que ocurrió fue todo lo contrario: “los datos actualmente disponibles no justifican una recomendación universal para la mamografía para todas las mujeres de cuarenta años”. Los críticos calificaron esta conclusión de un panel de científicos calificados como “fraudulenta” y “equivale a una sentencia de muerte” para mujeres de 40 años. Aún más sorprendente es que el Senado de los Estados Unidos votó 98-0 a favor de una resolución para tratar de revertir la decisión, que es lo que finalmente hizo la agencia matriz del NCI, los Institutos Nacionales de Salud.
Dos décadas más tarde, la USPSTF no recomendó mamografías de rutina para mujeres entre 40 y 49 años.
| Recomendaciones de mamografía para mujeres entre 40 y 49 años por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el Instituto Nacional del Cáncer | |
| Recomendación de la USPSTF 1989 | Evidencia insuficiente |
| Recomendación de la USPSTF 1996 | Evidencia insuficiente |
| Conferencia de consenso de los NIH 1997 | La mamografía debe ser una decisión individual. |
| Recomendación de la USPSTF 2002 | Grado B. Mamografía con o sin examen clínico de mama cada 1 o 2 años |
| 2009: recomendación de la USPSTF | Grado C. La mamografía de detección bienal debe ser una decisión individual. |
| Recomendación de la USPSTF 2016 | Grado C. La mamografía de detección bienal debe ser una decisión individual. |
| Recomendación de la USPSTF 2024 | Grado B. La USPSTF recomienda una mamografía de detección cada dos años. |
Siete años más tarde, el grupo de trabajo revocó esta decisión y optó por una calificación «C», lo que significa que no hay recomendaciones a favor o en contra de la evaluación de mujeres de 40 años. Tal calificación no significa que no se les deba ofrecer la mamografía a mujeres más jóvenes. Simplemente significaba que, dado el complicado equilibrio entre beneficios y daños que existía, las personas debían discutir los pros y los contras con sus proveedores de atención médica y tomar una decisión personal.
Sin embargo, este intento de matizar fue ampliamente malinterpretado y rechazado. El USPSTF había declarado con precisión que recomendaba en “contra de la mamografía de detección de rutina en mujeres de 40 a 49 años”. Pero el público interpretó esta declaración como una indicación de que iba en contra de la prueba en términos más generales.
Aunque el USPSTF no revocó su recomendación, como lo hizo el NCI después de la conferencia de consenso. Después de la protesta, anunció que mejoraría sus esfuerzos de comunicación y publicaría borradores de sus recomendaciones a los que médicos, activistas y pacientes podrían responder. De hecho, esta política es la razón por la que el grupo de trabajo emitió un borrador preliminar de su recomendación en mayo de 2023.
¿Qué lecciones se pueden aprender de esta historia? Lo más importante es que las cambiantes calificaciones “B” y “C” para la detección del cáncer de mama entre las mujeres más jóvenes son, hasta cierto punto, semánticas. Como escribió Russell Harris, médico, epidemiólogo y ex miembro de la USPSTF a principios de este año en Annals of Internal Medicine , tanto en 2002 como en 2009, los beneficios identificados de la mamografía y los daños identificados de la mamografía no habían cambiado realmente, pero los dos diferentes grupos de trabajo los interpretaron de manera diferente. En 2009, por ejemplo, se puso gran énfasis en una estadística llamada número necesario para evitar una muerte (NNT): cuántas mujeres de 40 años tendrían que hacerse pruebas de detección para salvar una vida del cáncer de mama. El Grupo de Trabajo concluyó que este número (1.904) justificaba una calificación «C».