The Lancet Editorial “Unravelling the commercial determinants of health” 401 (10383) p1131. 23 de Marzo de 2023.
A principios de marzo de 2023, casi 200 personas (incluido el ex-secretario general de las Naciones Unidas, Ban Ki-moon) firmaron una carta en la que criticaban enérgicamente a las empresas farmacéuticas por anteponer su afán de lucro a las necesidades de la humanidad durante la pandemia de COVID-19. Las desigualdades en el acceso a vacunas, tratamientos y pruebas (muchas veces desarrolladas con fondos públicos) han costado más de un millón de vidas mientras las empresas han ganado miles de millones de dólares. Los signatarios hicieron un llamamiento a los líderes mundiales para garantizar que tal injusticia nunca vuelva a ocurrir.
En realidad, el conflicto entre beneficios y equidad no es un problema nuevo. Por ejemplo, en la lucha de los países pobres por el acceso a medicamentos antirretrovirales en el VIH/SIDA.
The Lancet dedica una serie de artículos a los Determinantes Comerciales de la Salud (DCS), coordinada por Rob Moodie de la Universidad de Melbourne y apoyada por la Victorian Health Promotion Foundation, con autores de 15 países. Los artículos contienen datos muy reveladores: cuatro industrias -tabaco, alimentos ultraprocesados, combustibles fósiles y alcohol- son responsables de al menos un tercio de las muertes mundiales cada año. Sin embargo, el trabajo de investigación para comprender el impacto (perjudicial o beneficioso) de los actores comerciales todavía carece de una agenda unificada destinada a proteger la salud pública. Todavía no hay consenso incluso sobre la definición de los DCS.
Hay muchos actores comerciales: algunos juegan papeles importantes en nuestra sociedad, pero los productos y prácticas de muchos de estos actores están teniendo un impacto cada vez más negativo en la salud y el medio ambiente.
Robert Moodie señala que esta serie de artículos no va en contra de los negocios, sino a favor de la salud. Como escribe el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, la salud pública no puede progresar sin una acción sobre los CDS, para que la salud humana y planetaria siempre tengan prioridad sobre las ganancias económicas.
Definición y conceptualización de los determinantes comerciales de la salud. Gilmore AB, Fabbri A, Baum F et al. The Lancet (2023);401:1194-213
¿Qué tienen en común el tabaco, el alcohol, los combustibles fósiles y los alimentos ultraprocesados como los snacks o las bebidas gaseosas? Estas cuatro categorías de productos industriales están relacionadas con 19 millones de muertes anuales en todo el mundo, lo que representa el 34 % de las muertes totales y el 41 % de las debidas a enfermedades no infecciosas, según datos de la Carga Global de Enfermedades de 2019.
Los daños a la salud también pueden provenir de otras actividades como las finanzas (promoviendo por ejemplo un colapso financiero) y la industria farmacéutica (limitando el acceso a medicamentos esenciales en nombre de la propiedad intelectual. Por lo tanto, son las prácticas comerciales y no solo los productos de las empresas multinacionales las que son perjudiciales para la salud.
Lo que ocurre gracias a la debilidad de las normas y la falta de cumplimiento de las mismas, causando mayores daños a los países de bajos y medianos ingresos y acentuando las desigualdades. Por ejemplo los pesticidas que están prohibidos en países de ingresos altos pero que se exportan a países de ingresos bajos y medianos junto con desechos tóxicos, o la subcontratación de producción potencialmente dañina para la salud de trabajadores de países de ingresos bajos en países de altos ingresos.
Los DCS se definen como los sistemas, prácticas y procesos a través de los cuales los actores comerciales influyen en la salud y la equidad . Con esta definición, las entidades comerciales de cualquier tamaño son consideradas en un contexto complejo de relaciones políticas, económicas y sociales con la salud.
La estructuración de un sistema económico y político neoliberal cada vez más globalizado, en el declive contemporáneo del papel y poder del Estado, facilitan la concentración de la riqueza y el poder en manos de grupos muy reducidos, el fortalecimiento de una lógica corporativa que responde a los intereses de los inversionistas y moldea la política. Las regulaciones, más que regular, fortalecen a los actores comerciales.
Se pueden identificar siete prácticas/actividades a través de las cuales las multinacionales pueden influir en la salud : actividades políticas, actividades científicas, marketing, cadena de suministro y gestión de residuos, políticas de empleo y actividades laborales, actividades financieras y manejo de reputación (otorgando legitimidad y credibilidad a los actores involucrados).
Los fondos y la investigación pública se utilizan frecuentemente al servicio de las empresas privadas, como ha ocurrido con medicamentos y vacunas o el caso de Apple con el GPS y las pantallas táctiles. El ciudadano paga dos veces y el conocimiento público pasa a ser propiedad intelectual.
Los DCS afectan la salud de forma directa e indirecta pasando por los 5 niveles superiores:
1. Un sistema político y económico que fomente el crecimiento del PIB a toda costa, sin considerar
los efectos negativos sobre la salud y el medio ambiente.
2. Una oposición total a cualquier forma de regulación pública, liberalizando y privatizandor.
diseñado para fomentar la liberalización y la privatización.
3. Una influencia generalizada en las políticas, incluida la salud pública.
4. La promoción o imposición de entornos (físicos, sociales, digitales, etc.) que favorezcan las ventas y el comercio, sin consideración por la salud y el medio ambiente.
5. El acceso reducido a productos y servicios beneficiosos para la salud y el medio ambiente, con la propagación de trabajos inseguros, mal pagados, agotadores y estresantes.
Un ejemplo, las bebidas azucaradas en Sudáfrica, en donde el 39,6% de la población adulta femenina y el 15,4% de la población masculina adulta son obesos. La diabetes, el cáncer, la caries dental y las enfermedades cardiovasculares van en aumento, la mayoría en la población negra. Mientras la ingesta de bebidas azucaradas; que están a bajo precio, en los niños en edad escolar es masiva, con una publicidad que niega el vínculo entre las bebidas azucaradas y la obesidad. Sin embargo, la administración no toma medidas activas (como el impuesto al azúcar) y favorece la entrada de multinacionales que producen bebidas azucaradas.
Conceptualización de entidades comerciales en salud pública. Lacy-Nichols J, Nandi S, Mialon M et al. The Lancet (2023);401:1214-28
La mayor parte de la investigación sobre DCS se ha centrado hasta ahora en un pequeño segmento de actores comercial, caracterizados por ser multinacionales de productos nocivos para la salud como el tabaco, el alcohol y los alimentos ultraprocesados de los que se dispone de pruebas sólidas de los daños que provocan en la salud.
Pero el mundo comercial es diverso, desde corporaciones multinacionales con ingresos superiores al PIB de países enteros, hasta pequeñas empresas locales. De hecho, aunque la riqueza se concentra de manera desproporcionada en un pequeño número de grandes empresas y personas que a menudo son propietarias de estas empresas, aproximadamente el 90% de las empresas en todo el mundo son pequeñas o medianas empresas.
Las entidades comerciales generalmente son del sector privado, pero hay entidades cuasi comerciales que se superponen con el sector público. Por ejemplo, Sinopec, la empresa estatal más grande de China (la segunda empresa más grande del mundo) o el llamado tercer sector del voluntariado de la sociedad civil, por ejemplo, Sanitarium Health and Wellbeing Company es una empresa de alimentos que opera en Australia y Nueva Zelanda y es propiedad de la Iglesia Adventista del Séptimo Día.
Los límites entre el sector privado, el sector público y el tercer sector no siempre están bien definidos porque en realidad muchas de ellas son de naturaleza híbrida (en derechos de propiedad, responsabilidades, funciones, impuestos, donaciones…) De hecho, tienen una combinación de atributos, algunos más orientados al mercado, otros al sector público, al tercer sector o a la sociedad civil.
Para diferenciar unas entidades comerciales de otras, los autores incluyen en sus prácticas comerciales cuatro atributos clave adicionales: cartera, recursos, organización y transparencia. (https: / /pricelesssa.ac .za/media/paper-2.pdf) que ayudan a comprender si una entidad comercial tendrá efectos más beneficiosos o perjudiciales para la salud, la magnitud de estos efectos y los posibles mecanismos de rendición de cuentas. Aunque el artículo es bastante técnico.
Determinantes comerciales de la salud: hacia el futuro. Friel S, Collin J, Daube M et al. The Lancet (2023);401:1229-40
Mirando hacia el futuro: No existe una bala mágica para mitigar, deshacer o prevenir el daño que DCS causa a la salud, el bienestar, la equidad y el medio ambiente. No se trata, dicen los autores, de destronar al capitalismo ni de vincularse fuertemente en un abrazo con las empresas transnacionales.
Es necesario cambiar y moverse rápidamente para prevenir o reducir los daños a la salud y el medio ambiente de las actividades comerciales. Para saber que modelos de negocio deben prohibirse, regularse o fomentarse. Las propuestas de los autores del artículo son necesariamente genéricas y deben ser declinadas en acciones prácticas a nivel global, supranacional, nacional y regional.
Se necesita una nueva priorización de la economía: que penalice (legislativa y fiscalmente) la producción, comercio y consumo de productos nocivos para la salud y el medio ambiente. Y por el contrario, incentivar los productos saludables y respetuosos con el medio ambiente. El decrecimiento, la equidad, la economía circular y el enfoque conocido como “la economía del donut“ cobrarían relevancia. Hacer que funcionen requiere leyes y políticas legal y moralmente vinculantes, y no dejarlo en manos de las multinacionales (como ahora ocurre) que con su financiación masiva dan forma a narrativas, ideologías, políticas y normas.
Indicadores. En algunos países, el PIB ha sido reemplazado (o complementado), por indicadores que miden el bienestar de la población y la equidad en la distribución de la riqueza, en lugar del crecimiento económico puro. Es un paso hacia las políticas basadas en las 4R: Reducción, Reutilización, Reciclaje y Reparación. Al contrario que el consumismo, considerado un valor positivo por las políticas neoliberales. Se necesitan reglas (e impuestos) que penalicen productos y servicios nocivos para la salud como el tabaco, alcohol, alimentos ultraprocesados, armas, juegos de azar) y actividades nocivas para el medio ambiente e indirectamente para la salud: agricultura intensiva, industrias contaminantes, extracción y distribución de combustibles fósiles. Así como cualquier actividad comercial que induzca a la iniquidad.
Algunas medidas:
– Minimizar la participación de la industria en la formulación de políticas.
– Garantizar la transparencia y el control del cabildeo conflictos de interés.
– Trabajo digno y seguro, promover la sindicalización y limitar los ingresos de los altos directivos.
– Más financiación pública de la ciencia y asegurar el retorno de la inversión pública .
– Los gastos de marketing no serán deducibles de impuestos. Impuestos a la contaminación.
– Contrarrestar la formación de monopolios
– Prohibir la comercialización de productos nocivos
– Exponer las prácticas comerciales dañinas y las prácticas que enmascaran el marketings
Lo que hay que hacer ante el círculo vicioso (y dañino) de los determinantes comerciales de la salud.
1. Los gobiernos y las organizaciones internacionales deben cambiar las estrategias políticas y dar incentivos a los modelos que tiendan a la equidad en el campo de la salud y la sostenibilidad.
2. La sociedad civil debe alzar la voz y responsabilizar tanto a los actores comerciales como a los gobiernos.
3. Proporcionar información sobre los efectos de las actividades comerciales sobre la salud (individual y pública), el medio ambiente y la equidad.
4. Promover la evidencia (investigación)sobre las actividades comerciales
5. Transparencia. Hacer públicas todas las interacciones de instituciones, organizaciones y asociaciones, con entidades comerciales, ya sea de comercialización de productos o de servicios.
6. Hacer abogacía en favor de políticas, leyes, reglamentos y disposiciones públicas, incluidas las fiscales, que prevengan y/o reduzcan los daños causados por actividades comerciales, o que promuevan aquellas que no perjudiquen y/o beneficien la salud (individual y pública), la medio ambiente y equidad.
7. Contrarrestar la narrativa dominante actual sobre el consumo y la responsabilidad individual, reemplazándola por la de la necesidad de reglas públicas y compartidas para un comercio más respetuoso con la salud (individual y pública), el medio ambiente y la equidad.
8. Dar voz a los que no la tienen, difundiendo datos y noticias sobre los daños causados a grupos vulnerables de ciudadanos (mujeres, niños, ancianos, migrantes) por entidades comerciales de diversa índole en reuniones, boletines, eventos sociales medios y sitios web.
9. Romper con el modelo biomédico hegemónico
10. Las acciones y actividades anteriores solo pueden ser efectivas si se promueven e implementan en alianza con la mayor cantidad posible de movimientos y asociaciones que comparten los mismos objetivos de proteger la salud y el medio ambiente y aumentar la equidad.
¡NO PREGUNTEMOS SI HAY RECURSOS PARA HACER TODO ESTO, SINO SI SOBREVIVIREMOS SI ESTE ESFUERZO FALLA!
(thelancet.com/series/commercial-determinants-health)