En el atrio de una villa en Pompeya hay una inscripción que parece irónica, habiendo sido enterrada durante siglos por cinco metros de cenizas volcánicas: “Salve Lucrum”, leemos, “Salve, provecho”. Una inscripción apropiada para muchos centros sanitarios en la actualidad”.
Así comienza el artículo “Salve Lucrum: The Existential Threat of Greed in US Health Care” de Donald M. Berwick, publicado recientemente por el Journal of the American Medical Association (JAMA ). Berwick denuncia una peligrosa tendencia que afecta al mundo de la salud estadounidense en su conjunto: ningún sector de la salud estadounidense es inmune a la búsqueda desenfrenada de ganancias. Ni las compañías farmacéuticas, ni las compañías de seguros, ni los hospitales, ni los inversores, ni la práctica médica. La codicia denunciada por Berwick ayuda a que la atención médica estadounidense sea, con mucho, la más cara del mundo . Lo que también llama la atención es la rapidez del crecimiento en el tiempo: en 2007 el gasto en salud per cápita fue de $7.421, en 2021 llegó a $12.318.
Gasto total en salud. Países del G7. Fuente: OCDE
Año 2021 Gasto sanitario total (público y privado) en dólares. Fuente OCDE
USA___________ 12.318
UK____________ 5.387
Italia___________ 4037
Japón__________ 4.665
Alemania_______ 7382
Francia_________ 6114
Canadá________ 5.904
El aumento del costo de los medicamentos. El rápido aumento de los costos farmacéuticos ahora es conocido por todos . En los Estados Unidos, los asombrosos costos de los nuevos productos biológicos y biosimilares, posibilitados por el fracaso de una regulación de precios seria, han generado enormes ganancias para las compañías farmacéuticas, a pesar de que gran parte de los fondos para la investigación biológica básica provienen de fuentes gubernamentales. Las compañías farmacéuticas han utilizado la propiedad monopólica de los medicamentos para elevar los precios a niveles estratosféricos, y el aumento no es solo para los medicamentos nuevos. El vacío legislativo que afecta a la regulación de patentes en Estados Unidos permite a las farmacéuticas controlar los precios de fármacos que ya han sido descubiertos desde hace tiempo, incrementándolos sin ningún tipo de restricción.
Medicare Advantage ha aumentado los costos de atención médica
En 1965 se estableció en Estados Unidos Medicare, el programa de seguro público financiado por el gobierno central principalmente a través de los impuestos generales, que en la actualidad garantiza la atención médica a las personas mayores de 65 años y, independientemente de la edad, a las personas con discapacidad. Los afiliados a Medicare pueden optar por el programa Medicare Advantage (MA), un plan de seguro establecido más recientemente que se diseñó originalmente para brindar a los beneficiarios de Medicare acceso a beneficios adicionales a un costo menor. De hecho, los planes MA ofrecerían la posibilidad de aprovechar servicios que de otro modo no estarían cubiertos, como exámenes oftalmológicos, audiológicos y dentales, al tiempo que presentarían costos a cargo del usuario («desembolso personal») inferiores a los «tradicionales» . Medicare ( Medicare Original ) . Además, muchos de los planes MA garantizan la coordinación de la atención, brindando asistencia al paciente a través de una red definida de servicios en comunicación entre sí. Por otro lado, muchos planes MA tienen costos adicionales(por ejemplo, participación en el pago de visitas a especialistas) y límites en cuanto a los proveedores de servicios a los que puede acudir el paciente. Por ejemplo, un paciente que se beneficia de un plan MA puede tener que incurrir en gastos más altos cuando elige usar servicios externos, no incluidos en su plan. [Medicare Advantage ahora se ha convertido en un programa a gran escala , configurado para cubrir más del 50% de todos los beneficiarios de Medicare, mientras que tiene un costo por beneficiario mucho más alto que el Medicare Original. La especulación ejercida por las aseguradoras participantes en Medicare Advantage ha adquirido dimensiones cada vez más significativas.Al aprovechar el sistema de calificación de riesgo de Medicare y las formas en que se establecen «puntos de referencia» comparativos para los costos proyectados, los planes MA se han convertido decisivamente en los sectores más rentables de las grandes compañías de seguros. Según algunas investigaciones, Medicare Advantage le costará a Medicare más de $600 mil millones más durante los próximos 8 años de lo que le habría costado si los mismos afiliados hubieran optado por Medicare Original. Hay opiniones encontradas sobre la posibilidad de que los miembros de AD sean asistidos con mejores resultados y la evidencia no parece apoyar esta hipótesis.
La especulación en los hospitales estadounidenses
Especulaciones similares se observan en los hospitales estadounidenses . Una investigación reciente del New York Times ha puesto de relieve un fenómeno dramático: los hospitales sin fines de lucro reducen y cierran los servicios en las áreas más pobres, y abren otros nuevos en los barrios ricos. La ‘Comisión de Política Sanitaria de Massachusetts’ constata en 2022 un aumento de los precios e ingresos hospitalarioscomo para alcanzar, en el transcurso de una década, el ritmo de casi cuatro veces la tasa de inflación. Un paciente pagó a la Universidad de Chicago la friolera de $73,800 por dos inyecciones de Lupron Depot, un tratamiento para el cáncer de próstata disponible en el Reino Unido por $260 la dosis. Para aumentar sus ingresos, muchos hospitales que atienden a poblaciones adineradas aprovechan un programa de subvenciones federales originalmente destinado a reducir los costos de los medicamentos para las personas de bajos ingresos. Las enormes ganancias y beneficios de varios millones de dólares al año que disfrutan muchos administradores de atención médica de grandes sistemas hospitalarios encajan en esta imagen.A nivel macroscópico, la búsqueda desenfrenada de beneficios se manifiesta en el proceso de fusión de las empresas hospitalarias, proceso que determina una concentración del mercado y, en consecuencia, un mayor aumento de los costes hospitalarios. Además, continúa extendiéndose la adquisición de prácticas médicas por parte de organizaciones con fines de lucro.
La búsqueda de beneficios en la sanidad en EE. UU. y en Italia
Las ganancias pueden desempeñar un papel en la motivación de la innovación y la mejora de la calidad de la atención, como lo hacen en cualquier otra industria. Pero, según Donald Berwick, los comportamientos cleptocapitalistas que conducen a aumentos de precios, salarios y poder de mercado a niveles extremos terminan perjudicando a los pacientes y sus familias, las instituciones, los programas gubernamentales, las pequeñas y grandes empresas y la moral de la fuerza laboral. Estos comportamientos, en su mayoría legales, pero éticamente cuestionables, han llegado a un nivel en el que representan una amenaza para la existencia de un sistema de salud justo y sostenible . Las repercusiones de esta forma de actuar pueden ser extremadamente pesadas para la población.El 41% de los adultos estadounidenses, 100 millones de personas, tienen deudas médicas, una de cada ocho personas tiene una deuda de más de $10,000. En Massachusetts, el 46% de los adultos informan que no pueden acceder a la atención necesaria debido a los costos excesivos. En 2021, más de la mitad de la deuda en los Estados Unidos (58%) fue causada por costos de atención médica. Las tarifas de seguro médico en Massachusetts se han más que duplicado en dos décadas y ahora le cuestan a cada familia más de un automóvil al año. Las personas con bajos ingresos se ven obligadas a elegir planes de seguro de «deducible alto», es decir, planes con una cobertura menos amplia, según el cual el titular de la póliza paga una prima mensual generalmente más baja, pero paga más costos de salud de su bolsillo antes de que el asegurador comience a pagar su parte. En ninguna otra nación desarrollada del mundo la deuda médica es una amenaza tan presente como en los Estados Unidos.
La codicia pone en peligro los valores de compasión y profesionalismo que forman la base del acto de cuidar.
Los profesionales se encuentran atrapados en la burocracia y las obligaciones de productividad , que muy a menudo van en contra de las razones por las que muchos han decidido seguir una carrera en el cuidado de la salud. El resultado es un verdadero «daño moral», con la desmoralización y la desvinculación que le siguen. En comparación con otras naciones de altos ingresos, los costos de atención médica en EE. UU. son casi el doble, mientras que los indicadores de salud de equidad y esperanza de vida son mucho peores.La codicia desenfrenada no es el único factor de ese fracaso, pero es uno de los principales. Pocos países desarrollados, si es que hay alguno, toleran niveles tan altos de codicia, manipulación y especulación en el sector de la salud como lo hace Estados Unidos.
Incluso el sistema de salud italiano, aunque muy diferente en algunos aspectos, no se libra de los problemas causados por la búsqueda ciega de ganancias. En el sector de las especializaciones médicas, por ejemplo, existe una competencia desenfrenada por el acceso a las especializaciones más lucrativas y una alta tasa de abandono de los cursos de especialización por especialidades, que si bien son fundamentales para el funcionamiento del servicio público de salud, son menos remunerativas. Del análisis realizado en 2022 sobre los contratos «abandonados», es decir, aquellos contratos en los que el médico cesionario volvió a intentar el concurso de especialización al año siguiente para cambiar de rumbo, se desprende que hasta el 61% de las becas de especialización en Urgencias han sido abandonadas.
Más escandalosa aún es la cuestión de los «token holders» , es decir, aquellos médicos a los que recurren las empresas de salud pública a través de convenios con cooperativas para garantizar algunos servicios esenciales, incluidos los de urgencias, que poco o nada ofrecen en términos de apoyo a los servicios. a cambio de costos muy altos. En un artículo reciente Claudio Maria Maffei incluso hablaba de una «mutación antropológica» que está afectando a una parte de la profesión médica, utilizando un término de Pasolini para describir la desafección por el trabajo público y el riesgo de adherirse a una medicina orientada al beneficio personal y regida por la lógica del mercado. Los fenómenos que estamos presenciando en Italia no son sólo producto de elecciones subjetivas, sino que son el resultado de políticas que favorecen opciones de vida individualistas y lucrativas y no defienden la dignidad del trabajo y de la persona en los sectores más expuestos, como sucede todos los días en nuestros servicios de urgencias.
Contrastando la lógica de la ganancia en el cuidado de la salud. ¿Cómo se puede contrarrestar la lógica de la ganancia en salud? No hay una respuesta fácil, especialmente dado el cabildeo político ejercido por las personas y organizaciones que prosperan en la laxitud actual.
Berwick propone una serie de posibles soluciones:
- los profesionales de la salud de todas las disciplinas deben protestar por los precios excesivos de los medicamentos, la remuneración excesiva de los ejecutivos y la especulación que se lleva a cabo en el cuidado de la salud;
- los profesionales de la salud deben promover a través de sus empresas y organizaciones sindicales una redistribución de los recursos, para asegurar que estos lleguen a los más necesitados, también con el objetivo de protegerlos de las deudas médicas y la quiebra;
- los ejecutivos y profesionales de la salud deben presionar a los legisladores para que promulguen leyes como la reforma de las leyes de patentes, el cambio de las reglas de codificación y facturación, el fortalecimiento de la aplicación de las leyes antimonopolio y de transparencia de precios.
Hacia el final del artículo, Berwick deja abierta una posibilidad.
En su opinión, la desmoralización de los profesionales, el conflicto de conciencia de muchos líderes y el enfado de la población representan una potencial energía política que, guiada por un liderazgo adecuado, podría desencadenar el cambio.
Berwick MD. Hi Lucrum: La amenaza existencial de la codicia en el cuidado de la salud de EE. UU. JAMA. 2023;329(8):629–630. doi:10.1001/jama.2023.0846