por Gavino Maciocco
“La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala”. Rudolf Virchow hizo escuela en la América de la crisis, donde aparece un artículo titulado «La política social como política de salud» en JAMA – la revista oficial de los médicos estadounidenses.
En 1848 el gobierno prusiano envió a Rudolf Virchow -profesor de anatomía patológica en la Universidad de Berlín- a Silesia para combatir una epidemia de tifus en la población polaca . Inmediatamente comprobó que la verdadera causa del mal era la pobreza, las malas condiciones higiénicas y la presencia de un estado autoritario y represor. Entre las hipótesis sobre el origen de la epidemia en esta región, habitada principalmente por mineros, estaba la hipótesis climática. En cambio, Virchow argumentó que el clima no podría haber causado la epidemia si la población tuviera una alimentación adecuada y estuviera menos oprimida. La terapia propuesta incluía, por tanto, tres ingredientes principales: “Educación con tus hijos: libertad y prosperidad”.
Virchow, luego de esta experiencia, desarrolló la tesis del origen multifactorial de las enfermedades, argumentando que las condiciones materiales de la vida cotidiana de las personas eran la principal causa de enfermedad y muerte. Por lo tanto, según Virchow, un sistema de salud eficaz no podía limitarse a tratar las dolencias clínicas de los pacientes, tenía que abordar las raíces profundas de las enfermedades y epidemias. Para hacer esto se requerían cambios sociales, tan importantes como las intervenciones médicas, quizás incluso más: » La medicina mejorada puede eventualmente prolongar la vida humana, pero las condiciones sociales mejoradas pueden lograr esto más rápidamente y con mayor éxito «.
Virchow -ante la condición de miseria en que caía la mayoría de la población- criticó la , y en 1849, cuando una epidemia de cólera asolaba Berlín, expresó toda su indignación así: ¿indiferencia y la apatía de los gobernantes ¿Que nuestra tarea no es redactar instrucciones para proteger a los consumidores de melones y salmones, dulces y helados, es decir, la burguesía rica, sino crear instituciones que protejan a los pobres, aquellos que no pueden pagar pan fresco, carne y ropa de abrigo? ¿Podrían los ricos en el invierno, frente a estufas calientes y tartas de manzana, recordar que las tripulaciones de los barcos que transportan carbón y manzanas mueren de cólera? Ytriste ver que miles siempre tienen que morir en la miseria para que unos cientos puedan vivir bien ” [ 1 ] (en Recursos ).
Las ideas de Virchow influyeron profundamente en la política alemana en la época de Bismarck (véanse las reformas de la atención médica y la seguridad social implementadas entre 1883 y 1889) y formaron la base conceptual para el desarrollo de la » medicina social » en toda Europa. En Italia muchos médicos siguieron sus enseñanzas . Tullio Rossi Doria, ginecólogo, autor de un volumen titulado «Medicina social y socialismo», escribió así a principios del siglo XX: «¿Cómo pueden creer que podrán redimir a nuestro país del triple flagelo (malaria, pelagra, tuberculosis , ed) , cuando estas tres enfermedades tienen todas su causa en la miseria, si ésta no se combate frente a? […] Y es con los anémicos proyectos de reforma temerosamente presentados, tímidamente defendidos, cuidando de no dañar ningún interés, de no ofender ninguna susceptibilidad, de no hacer ruido, de deslizarse silenciosamente en el adormecido campo enemigo que crees logrará la victoria?”[ 2 ].
Llegando al día de hoy, Virchow habría bendecido con gusto los documentos producidos por la Comisión sobre los determinantes sociales de la salud de la OMS (ver las publicaciones asociadas con la etiqueta Determinantes sociales y desigualdades ) y mostró toda su grata sorpresa al ver declaraciones tan cercanas. al publicado en JAMA. Precisamente en JAMA , el diario oficial de la American Medical Association (AMA), la asociación de médicos estadounidenses que hasta ayer bloqueó el camino a cualquier reforma seria del sistema sanitario, con su obstinada y sorda oposición a cualquier forma de asistencia sanitaria pública, de la medicina socializada .
JAMA en su edición del 18 de marzo de 2009 publicó dos artículos sobre el tema de los determinantes sociales de la salud aplicados a la situación estadounidense, uno de Michael Marmot[ 3 ] y otro de Steven Woolf[ 4 ].
A continuación se presentan extractos del artículo de S. Woolf , de la Universidad de Virginia.
“ Como demuestra la recesión actual, las presiones socioeconómicas pueden afectar la salud mucho más profundamente que los médicos . Junto con las restricciones en el acceso a la atención (porque los seguros y los tratamientos se han vuelto menos asequibles para los pacientes, las empresas y el gobierno), la economía introduce prioridades en la vida diaria que compiten con el logro de una buena salud. La atención a la dieta, la ingesta regular de medicamentos y las citas de detección se pierden cuando el salario, los ahorros y el hogar están en riesgo. Muchas personas sustituyen sus ejercicios físicos habituales por un segundo trabajo. Los bajos salarios obligan a otros a tomar decisiones poco saludables: las familias sustituyen las verduras frescas por comida rápida, los mayores cargan sus congeladores con alimentos congelados para abaratar el coste de la compra. El estrés, junto con sus efectos fisiológicos, induce al consumo de cigarrillos, alcohol y drogas y fomenta comportamientos abusivos. Las personas desesperadas cometen actos violentos y asesinatos para robar lo que necesitan; otros se quitan la vida. Mejorar la atención de la salud es solo la mitad de la respuesta si las enfermedades son causadas por las condiciones de la vida cotidiana ”.
“ El grado en que las condiciones sociales afectan la salud queda ilustrado por la asociación entre el nivel educativo y las tasas de mortalidad . En 2005, la tasa de mortalidad entre los adultos de 25 a 64 años con educación superior a la secundaria fue de 206,3 x 100.000; era el doble (477,6 x 100 000) entre los que tenían diplomas de escuela secundaria y el triple (650,4 x 100 000) entre los que tenían una educación inferior (consulte el sitio web en Recursos ) . Desigualdades dramáticas similares afligen a las minorías pobres (negros e hispanos) que registran peores condiciones de salud y mueren antes que los blancos ricos.El orden de magnitud de estas desigualdades es sorprendente. Más del 30% de los que viven en la pobreza reportan malas condiciones de salud, cinco veces más que lo reportado por los grupos más ricos. Los bebés negros tienen el doble de tasas de mortalidad infantil que los blancos y su esperanza de vida es menor que la de los bebés en Bosnia y Croacia. Fue posible estimar el número de muertes que podrían evitarse si los negros tuvieran las mismas tasas de mortalidad que los blancos, resultado plausible si se rectificaran las diferentes causas de las desigualdades. Un cambio social de esta escala podría producir inmensas ganancias en salud, muy superiores a las que se pueden lograr con mejoras en la atención médica.Si los negros tuvieran las mismas tasas de mortalidad que los blancos, se podrían salvar cinco vidas por cada vida salvada por los avances biomédicos «.
Todo esto en teoría, se apresura a aclarar S. Woolf. La realidad es otra porque los cambios sociales son inmensamente difíciles . Sin embargo, los tiempos han cambiado , dice el autor. La recesión ha creado una emergencia social frente a la cual la sociedad estadounidense está reaccionando con inversiones en el bien común : ayudar a las familias a hacer frente a los gastos, mantener sus trabajos, mantener sus hogares, enviar a sus hijos a la escuela, así como salvaguardar los servicios esenciales y el comercio en de qué comunidades dependen.
“ La salud –prosigue S. Woolf– debe añadirse a la lista de bienes comunes, no solo por su valor intrínseco sino también por los efectos que la salud produce en la economía : si continúa el malestar El ingreso familiar y la educación son determinantes importantes de la salud, pero también lo son el transporte, la vivienda, la agricultura y otras políticas no relacionadas con la salud. Estudios conocidos como evaluaciones de impacto en la saluddocumentar bien las consecuencias sanitarias de las políticas no sanitarias. Programas que parecen no tener relación con la salud, como obras viales, pueden transformarse en estrategias de salud, cuando los encargados planifican rutas ciclistas y peatonales para promover la actividad física”.
» El cambio social es una herramienta legítima para mejorar la salud » .
“ Si la salud se trata de los responsables de la política social, el corolario obvio para los líderes de la salud es utilizar la política social para los objetivos de salud . Aunque la mayoría de los médicos tienen intereses limitados en el campo social, aquellos con roles de responsabilidad en la definición de estrategias de salud deben tener una visión más amplia. Si la misión de la profesión médica es optimizar la salud, entonces se deben considerar todas las opciones más efectivas, no solo las herramientas clínicas (como medicamentos y pruebas de diagnóstico), especialmente cuando otras herramientas funcionan mejor. Por ejemplo, ningún medicamento para la diabetes está asociado con una diferencia de 3 veces en las tasas de mortalidad, como es el caso del nivel educativo.: Entre los adultos de 40 a 64 años, las tasas de mortalidad por diabetes son de 21,42 por 100 000 para los graduados universitarios y de 67,30 por 100 000 para los que solo tienen educación secundaria ). En consecuencia, las organizaciones de endocrinología y las sociedades científicas dedicadas a mejorar los resultados de salud de los diabéticos deben promover reformas educativas con la misma fuerza con la que abogan por el control de la enfermedad ”.
“ El sistema debe cambiar para que los temas sociales se incorporen a las políticas de salud. El primer obstáculo es de actitud: los profesionales de la salud en todos los niveles deben aceptar el principio de que el cambio social es una herramienta legítima para mejorar la salud.. Este compromiso implica cambios en las tareas de los responsables de las políticas de salud, los médicos generales y los investigadores. […] Para los médicos generales, integrar el cambio social en la práctica de la atención requiere algo más que buscar el asesoramiento de los servicios sociales. Esto significa identificar objetivos sociales para los pacientes (p. ej., encontrar un trabajo, un título) y coordinarse con otras disciplinas y socios comunitarios (p. ej., escuelas, agencias de empleo, empresas) para encontrar soluciones. Si bien se necesitan fondos e infraestructura ad hoc para hacer esto, se podría hacer mucho con las herramientas existentes. Por ejemplo,el modelo para la recopilación electrónica de datos de pacientes podría rediseñarse para monitorear las condiciones sociales del sujeto, así como otros «signos vitales». Los sistemas de salud y las agencias de protección social podrían trabajar juntos para desarrollar un sistema de información integrado».
“Las consecuencias sanitarias de las políticas sociales merecen mayor atención por parte de los involucrados en las políticas de salud, especialmente en un momento como el actual en el que la nación se reconfigura para superar una prueba sin precedentes. Se están a punto de tomar decisiones serias que afectarán las condiciones de vida y por lo tanto la salud de la población en los años venideros. Este no es el momento para que las profesiones de la salud se distancien de estos temas. No reconocer la influencia de las condiciones sociales en la salud siempre es problemático, pero especialmente ahora ”.
No reconocer la huella de la condición social en la salud es problemático en cualquier momento, pero especialmente ahora.
Recursos
Waitzkin H. Un siglo y medio de olvido y redescubrimiento: las contribuciones duraderas de Virchow a la medicina social . Medicina Social 2006; 1(1): 5-10 [ PDF: 96 Kb ] El Informe sobre la epidemia de tifus en la Alta Silesia de R. Virchow se publica
en el mismo número de Social Medicine
El sitio web de la Comisión de la Fundación Robert Wood Johnson para construir una América más saludable contiene una calculadora en línea diseñada por S. Woolf para evaluar el impacto de un título en la salud en varios estados de EE. UU.
Bibliografía
- Waitzkin H. Un siglo y medio de olvido y redescubrimiento: las contribuciones duraderas de Virchow a la medicina social . Medicina Social 2006; 1(1): 5-10 [ PDF: 96Kb ]
- G. Cosmacini. Historia de la medicina y la salud en Italia. Roma-Bari: Laterza Publishers, 1987, p. 398.
- Marmot M, Bell R. Action on Health Disparities in the United States, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. JAMA 2009; 301:1169-71
- Woolf SH. La política social como política de salud [ resumen ]. JAMA 2009; 301:1166-9