Estados Unidos no es el ejemplo a seguir en política sanitaria, como demuestra su creciente mortalidad materna
El liderazgo de Estados Unidos llega a todos los campos, incluyendo la medicina pero, sobre todo, es cultural e ideológico. Por ejemplo, en las políticas sanitarias se prioriza la libre elección y los deseos individuales sobre la accesibilidad y la equidad lo que hace muy difícil articular un sistema sanitario público de cobertura universal: la cultura norteamericana asume que los individuos son soberanos para elegir la cantidad y calidad de atención sanitaria que necesitan y la salud es un asunto principalmente privado.
Esta cultura estadounidense ha servido de justificación para llevar a sus máximas consecuencia la ideología de lo individual – que conocemos como neo-liberalismo- con un alto precio que los defensores europeos de esta concepción política tienden a ignorar. En el sector sanitario se ha demostrado que el coste es en dinero y en salud pues Estados Unidos es el país del mundo que gasta más en salud, en cifras absolutas y relativas, y el que peor salud tiene entre las naciones desarrolladas (ver Nota 1)
En Estados Unidos se aceptan mayoritariamente dos premisas cargadas de ideología:
1/ la salud es cuestión casi exclusivamente personal y a quien le falta es porque “no se cuida” y
2/ lo importante son los “estilos” de vida y no las “condiciones” de la misma.
Sirva de ejemplo paradigmático el problema de la creciente mortalidad materna en Estados Unidos (ver bibliografía en Nota 2). Este problema es peculiar pues no ha sucedido en ninguna otra nación del mundo desarrollado; incluso entre los países pobres es raro el incremento de la mortalidad materna, que sólo se da en países como Zimbabue, Lesoto, Chad, Afganistán y similares. La mortalidad materna se ha incrementado sólo en 26 países del mundo, y ha decrecido en 157. http://www.huffingtonpost.com/entry/pregnancy-related-deaths-are-inexcusably-high-in-the-us_us_57b601d8e4b0b51733a20d56
En términos relativos, el incremento de la mortalidad en Estados Unidos (1,7% anual entre 1990 y 2013) supera al incremento en Chad (1,4%), aunque está por debajo del de Afganistán (2,4%) y de Zimbabue (4,4%). Desde luego, Estados Unidos no cumplió el quinto objetivo del milenio (MDG 5) que exigía una disminución del 75% en la mortalidad materna entre 1990 y 2015. En Estados Unidos, la mortalidad materna fue de 6,6 por 100.000 nacimientos en 1987. Subió a 12 en 2003. Y en 2014 llegó a 24. Por comparación, en España la mortalidad materna fue en 2014 de 5 por 100.000.
En el caso de Estados Unidos se demuestra (1) un exceso de intervenciones en la atención al parto (por ejemplo, en 2010 se gastaron 96.000 millones de dólares en la atención al parto hospitalario) y, al tiempo, (2) graves problemas en el acceso a los cuidados necesarios en el embarazo y parto en las minorías, como mujeres pobres y/o mujeres negras. La mortalidad materna es triple entre las mujeres negras, comparadas con las blancas y, como es de esperar, el problema se refiere también a la morbilidad materna grave y a la mortalidad fetal (>20 semanas); ésta es más del doble en los embarazos de mujeres negras comparadas con los de las blancas. https://www.theguardian.com/us-news/2016/aug/20/texas-maternal-mortality-rate-health-clinics-funding
En algunos estados, como Texas, la mortalidad materna se ha doblado desde 2010 (18 por 100.000) a 2014 (36 por 100.000). Esta situación es insólita y sólo se ha dado en tiempos de guerra o por consecuencia de graves catástrofes. En el caso de Texas se puede relacionar el incremento de la mortalidad materna con los recortes a los centros de planificación familiar y a los programas de atención sanitaria a mujeres pobres y con las dificultades para el aborto voluntario (restricciones legales y presupuestarias que están llevando al cierre de clínicas y servicios). http://www.arhp.org/publications-and-resources/contraception-journal/march-2011
En general, la mortalidad materna en Estados Unidos es un problema de derechos humanos (como ha señalado certeramente Amnistía Internacional)consecuencia de las dinámicas que impone la ideología neo-liberal en una nación que es líder mundial en muchos aspectos pero que falla estrepitosamente en la promoción de la equidad y la redistribución de la riqueza.
El resultado final es la negación de atención a quienes lo necesitan y el exceso de prestaciones a quienes tienen medios para acceder a las mismas; esta mezcla resulta explosiva como bien demuestra el caso de la mortalidad materna. En este mismo sentido hay que hacer notar que Estados Unidos es el único país del mundo desarrollado en que no existe una baja maternal regulada en el conjunto de la nación, y el país con más bajo gasto en atención social.
Cabe señalar, además, el defectuoso registro de la mortalidad materna en Estados Unidos de forma que no hay datos disponibles oficiales desde 2007, y las estimaciones de los estudios científicos probablemente subestiman la verdadera magnitud del problema. De nuevo, se trata de la escasa financiación y de los recortes a los sistemas de registro de estadísticas vitales que reflejan una ideología que minusvalora lo público y la salud pública.
La mortalidad materna es un indicador general fiable de “la salud poblacional” y de la calidad de la cobertura y de la atención sanitaria pues sintetiza todo lo que afecta a la salud como problemas sociales y culturales(pobreza, inmigración, acceso al sistema sanitario, edad materna, alimentación, obesidad, discriminación racial, drogodependencia, etc) e ideología y estilos políticos (privatización de servicios sanitarios, trabas a instituciones públicas de educación, dificultades para el aborto voluntario, eliminación de programas para excluidos, “adelgazamiento” de lo público, diseño de la geografía rural y urbana, racismo y clasismo institucional, etc).
No obstante, su valor es doble pues también se refiere en concreto a la desigualdad de género y al mayor impacto de la inequidad en las más vulnerables, como mujeres negras pobres embarazadas en Estados UnidLa mortalidad materna en EE.UU ¿un síntoma más del “desmoronamiento”?
En síntesis, Estados Unidos es líder mundial en muchas cosas -aunque son cada vez más los síntomas de desmoronamiento– pero, desde luego, en atención sanitaria su modelo no es un ejemplo. Conviene moderar el entusiasmo en la copia que inspira algunas reformas ya que puede ser muy peligroso para la salud individual y pública.
Juan Gérvas, miembro del Comité Editorial de NoGracias
Nota 1:
- El gasto en salud supone casi el 18% del Producto Nacional Bruto. Se gastan en sanidad 2,8 billones (billones) de dólares, unos 9.000 por persona (la media en los países de la OCDC es de 3.600 dólares por persona) http://www.vox.com/2014/9/2/
6089693/health-care-facts- whats-wrong-american-insurance https://www.washingtonpost. com/news/to-your-health/wp/ 2014/06/16/once-again-u-s-has- most-expensive-least- effective-health-care-system- in-survey/http://www.commonwealthfund. org/publications/issue-briefs/ 2015/oct/us-health-care-from- a-global-perspective - En 2013 el gasto en medicamentos, per capita, fue en EEUU de 1.026 dólares, en España 526 y en Dinamarca de 240 ($ ajustados, PPP)http://www.keepeek.com/
Digital-Asset-Management/oecd/ social-issues-migration- health/pharmaceutical- expenditure-and-policies_ 5jm0q1f4cdq7-en#page17 - El sistema sanitario “produce” 250.000 muertos anuales (un cuarto de millón muertos cada año) por su iatrogenia y errores en hospitales, lo que convierte la actividad médica en la tercera causa de muerte en Estados Unidos http://www.jhsph.edu/research/
centers-and-institutes/johns- hopkins-primary-care-policy- center/PublicationsPDFs/A154. pdf http://www.bmj.com/content/ 353/bmj.i2139 - Mueren en el primer día de vida más del doble de niños estadounidenses que niños europeos (11.300 anuales en Estados Unidos contra 5.800 en la Unión Europea; en total nacen cada año 4,3 millones en Estados Unidos y 5,3 en la Unión Europea). En general, la mortalidad infantil es de 6,1 por mil nacidos vivos siendo la media de 3,5 en los países de la OCDEhttp://www.savethechildrenweb.
org/SOWM-2013/#/7/zoomed http://www.commonwealthfund. org/publications/issue-briefs/ 2015/oct/us-health-care-from- a-global-perspective - En algunas provincias de Estados Unidos la mortalidad del primer día de vida es similar a la de los países pobres en desarrollohttp://rt.com/usa/us-newborn-
deaths-combined-960/ - En Estados Unidos se producen daños sanitarios demostrables a las mujeres por los excesos de servicios innecesarios a las ricas (clase alta) y por defecto de atención necesaria a las pobres (clase baja) http://equipocesca.org/
clinical-care-and-health- disparities/ - La expectativa de vida al nacer ha aumentado 9 años en Estados Unidos entre 1960 y 2010; en los países de la OCDE ha aumentado 11 años de media. La edad media a la muerte es en Estados Unidos de 78,7 años, y de 79,8 en la OCDE. http://www.pbs.org/newshour/
rundown/2012/10/health-costs- how-the-us-compares-with- other-countries.html - Algunos grupos de población, especialmente mujeres blancas pobres rurales e incultas de edad media, están viendo decrecer sus expectativas de vida, de forma que morirán antes que sus madreshttp://www.nytimes.com/2015/
11/03/health/death-rates- rising-for-middle-aged-white- americans-study-finds.html? nlid=68307386&src=recpb&_r=0 http://ajph.aphapublications. org/doi/abs/10.2105/AJPH.2014. 302146http://www.pnas.org/content/ 112/49/15078.full.pdf Hay datos de 2016 que demuestran el incremento de la mortalidad general en Estados Unidos, un hecho insólito en las naciones desarrolladas http://www.nytimes.com/2016/ 06/01/health/american-death- rate-rises-for-first-time-in- a-decade.html?_r=0 La “mala salud” de la población de Estados Unidos afecta básicamente a los excluidos (pobres, negros, etc) pero incluso tienen peor salud las clases medias y altas comparadas con las de otros países desarrolladoshttp://www.commonwealthfund. org/publications/issue-briefs/ 2015/oct/us-health-care-from- a-global-perspective - Entre las naciones desarrolladas, EEUU tiene el peor “ambiente” para la lactancia materna. Noruega, el mejor. http://www.savethechildren.
org/atf/cf/%7B9def2ebe-10ae- 432c-9bd0-df91d2eba74a%7D/ STATE-OF-THE-WORLDS-MOTHERS- REPORT-2012-FINAL.PDF
Nota 2:
“Parto mortal. La crisis de la atención materna en Estados Unidos” http://www.amnestyusa.org/
“Maternal mortality in the United States: a human rights failure” http://www.arhp.org/
“Trends in maternal mortality. 1999 to 2010” http://apps.who.int/iris/
“La impactante y creciente mortalidad materna en Estados Unidos” http://www.actasanitaria.com/
“The fifth Millennium Development Goal (MDG 5) established the goal of a 75% reduction in the maternal mortality ratio (MMR; number of maternal deaths per 100 000 livebirths) between 1990 and 2015”
http://www.thelancet.com/
“Fetal and Perinatal Mortality: United States, 2013″ http://www.cdc.gov/nchs/data/
Black women in the United States, 2914 https://www.washingtonpost.
“Maternal mortality in the US: ten times than in Poland” http://www.cbsnews.com/news/
“Maternal mortality and morbidity in the United States of America. Higher than in Iran, Libya and Turkey”
http://www.who.int/bulletin/
“Maternal mortality in the US. Exceptionally high” http://www.economist.com/news/
“Dying to give birth: Maternal mortality rate on the rise in US” https://www.rt.com/usa/355589-
“Texas has highest maternal mortality rate in developed world, study finds” https://www.theguardian.com/
“Limiting reproductive rights hurts women in Texas (&everywhere). Politics is killing mothers in Texas”
https://www.theguardian.com/
“Texas: maternal mortality & severe maternal morbidity: African-American women are bearing the brunt. Lack of access” https://www.propublica.org/
“It’s Not Just Texas. Maternal Deaths Are High Across The U.S” http://www.huffingtonpost.com/